Du måste aktivera javascript för att sverigesradio.se ska fungera korrekt och för att kunna lyssna på ljud. Har du problem med vår sajt så finns hjälp på http://kundo.se/org/sverigesradio/
Rajatonta ja ihmisläheistä raatiota meänkielelä. / Gränslös och vardagsnära radio på meänkieli.

Rickard Zacharis anmälan om fel i vården rörande Zachari, Leila Orvokki

Julkaistu onsdag 26 oktober 2011 kl 15.27

Anmälan om fel i vården rörande Zachari, Leila Orvokki.
avliden 2010-08-19

Bakgrund

Leila var enbart meänkieli/finsktalande och kunde inte förstå eller göra sig förstådd på något annat språk.

Leila Zachari avled den 19 augusti 2010 på vårdcentralen i Haparanda efter att hon vid besök i olika affärer ramlat ihop och blivit medvetslös. Hon transporterades av en kvinnlig kamrat, Riitta Turunen med bil till Haparanda vårdcentral där hon behandlades för astma men avled trots deras vårdinsatser.

Leila hade 90 % skolios sedan barndomen och 1988-04-26 på Sofiahemmet i Stockholm konstaterades det att hon har "lätta förkalkningar i aortaklaffen med minimal regurgitation utan funktionell betydelse".

År 2003 har Leila behandlats för hjärtsjukdomen och har under åren därefter upprepade gånger undersökts för denna åkomma. Hon har regelbundet kallats till årlig kontroll i Kalix mellan 2003 - 2006 då kontrollerna helt upphörde.

Under år 2009 besökte Leila Övertorneå Vårdcentral för hjärtproblem och blev då remitterad till Kalix Sjukhus.

Sommaren 2010 undersöktes hon av dr Camilla Öberg i Kalix och då konstaterades att hennes hjärta var i så dåligt skick att en snar operation var nödvändig. Öberg ordnade en snabbremiss för Leila till Sunderby sjukhus och därefter skulle det tas ställning till om hon skulle skickas till Umeå för klaffoperation. Väntetiden till Sunderbyn beräknades till ca 2 veckor.

Händelseförlopp

2010-07-29 kl 09.00, var Leila på ultraljud på Sunderby sjukhus i Luleå. Undersökningen visade att hon hade tät förträngning i aortaklaffen och nedsatt funktion i vänster kammare.

Före detta besök ringde Leilas dotter Monica till sjukhuset och meddelade att hennes moder behövde en tolk för meänkieli/finska på plats, för att förstå vad läkaren eller vårdpersonalen talade om för henne.

Svaret från sjukhuset blev att det inte behövdes någon tolk eftersom det alltid fanns finsktalande personal att tillgå och att de hade bra kontakter mellan avdelningarna.

Samma dag var hon även kallad till kranskärlsröntgen kl 10.00.

Något gick dock fel vid besöket på ultraljudsundersökningen. Leila uppgav att hon fick besked av läkare att hon fick åka hem och personalen på avdelningen beställde skjuts för transport av henne till bostaden i Övertorneå.

Leila satt i sjukhusets cafeteria och väntade på transporten hem. Hon var i kontakt med dottern Monica som försökte avbeställa transporten men detta gick inte beställningscentralen med på utan svarade att sjukhuset beställt transporten och det var deras beställning som var avgörande. Modern tyckte också att läkarna vet bäst och att det nog var bäst att följa deras beslut.

I hemmet konstaterades det snabbt att något måste ha gått fel på sjukhuset eftersom hon ju fått en tid till kranskärlsröntgen samma dag. Vid kontakt med sjukhuset meddelades att hennes tid redan passerats och att hon skulle få en ny kallelse senare. Anhörigas försök att få köra henne tillbaka till sjukhuset direkt avvisades av sjukhuset samtidigt som Leilas kondition inte heller medgav att hon genomförde den långa transporten ytterligare en gång samma dag.

Leila fick en ny tid till kranskärlsröntgen den 5 augusti 2010 och transport från Övertorneå till Sunderby sjukhus beställdes via Beställningscentralen.

På morgonen den 5 augusti 2010 väntar Leila och maken Åke i deras gemensamma bostad på transporten. Maken Åke lider av demens och kan därför inte följa med till sjukhuset. Leila har diabetes och lider av hjärtfel. Under morgonen är Leila flera gånger i telefonkontakt med sin dotter Monica som bor i Stockholm. Ingen transportör hör dock av sig till Leila, vare sig per telefon eller genom besök i bostaden.

Efter att tidpunkten för transporten passerats, ringer dottern till beställningscentralen och påpekar att ingen bil kommit till den beställda adressen. Hon får då till svar att det varit en bil till adressen men patienten hade inte visat sig. Någon ny bil kunde de inte skicka utan beställning från Sunderby sjukhus. Beställningscentralens chef Maria Isaksson undersöker vad som hänt och meddelar att chauffören uppgivit att han till och med ringt på dörren men inte fått kontakt med någon i lägenheten. Både Leila och maken Åke fanns i lägenheten och hade varit uppe sedan kl 04.00. De hade haft uppsikt över gatan dels genom lägenhetens fönster och dels stått ute på balkongen för att inte missa transporten. Någon bil hade inte synts till.

Leilas tid till Sunderby sjukhus ströks återigen och hon fick ny tid den 26 augusti 2010.

Leila avled dock den 19 augusti 2010 på Haparanda Vårdcentral.

Ifrågasatta felaktigheter

Leila fick alla kallelser från Sunderby sjukhus på det svenska språket och fick söka översättningshjälp utifrån för att kunna förstå kallelserna. Anhöriga eller bekanta skrev på kallelserna, som hon sedan visade upp på sjukhuset, att hon enbart var meänkieli/finsktalande och därför behövde tolkhjälp vid sina kontakter med sjukvården. De anteckningar som Leila visade för personalen på sjukhuset ignorerades varje gång med motiveringen att de lyder under Sjukvårdslagen och att det fanns meänkieli-/finsktalande personal alltid att tillgå.

- Kan språkförhållandet ha orsakat att Leila återvände hem den 29 juli efter

ultraljudsundersökningen istället för att ha blivit inlagd för kranskärlsröntgen/ballongvidgning påföljande dag?

- Man kan misstänka att Leila inte blev tagen på allvar, man lyssnade förmodligen inte på henne eller förstod inte när hon försökte tala om att hon egentligen hade tid till kranskärlsröntgen samma dag och att hon var inställd på att läggas in på sjukhuset för eventuell operation.

- Har inte Landstingen i områden där det finns Förvaltningsområden i något eller några minoritetsspråk skyldighet att serva allmänheten på deras eget språk?

- Hade inte personalen på ultraljudsundersökningen kunskap om att hon samma dag kl 10.00 var kallad till kranskärlsröntgen/ballongvidgning?

- Kan Leila ha blivit diskriminerad/ignorerad på grund av att hon enbart kunde meänkieli/finska och att hon var äldre och kvinna?

Till dottern uppgav hon att läkaren skickat hem henne efter undersökningen och att personalen beställt transporten åt henne. Hon kunde inte klara detta själv på grund av språket och visste säkert inte var eller hur hon skulle göra beställningen..

- Vem ansvarar för att transportören verkligen kontaktar patienten inför transporten?

- Sitter föraren i bilen och väntar ut tiden och lämnar platsen om ingen infinner sig i bilen i tid?

- Vem har ansvar för att motverka konsekvenser av misstag vid en missad transport?

Dottern försökte få en ny bil till transporten utan att lyckas. Beställningscentralen startade istället en utredning om vad som inträffat och vem som gjort fel.

Leilas sjukdom var känd även på vårdcentralen i Haparanda då hon fördes in där.

- Varför upphörde den årliga kontrollen av Leilas tillstånd mellan åren 2006 - 2009?

- Varför behandlades hon för astma när hennes syretillförsel sannolikt berodde på dålig hjärtfunktion på grund av hennes hjärtsjukdom?

- Var vårdinsatsen relevant i förhållande till hennes tillstånd?

- Hade hennes liv kunnat förlängas om hon kommit till ett sjukhus med bättre resurser?

Slutligen vill jag påpeka att Landstingen i de län där det finns Förvaltningsområden i något minoritetsspråk även borde ha skyldighet att serva allmänheten på det språk vederbörande behärskar. I varje fall borde vårdgivare försäkra sig om att patienten förstått vad som avhandlats vid besöket.

Jag önskar att socialstyrelsen utreder om något i vårdkedjan brustit och att åtgärder vidtas så att liknande händelser inte inträffar i framtiden.

Övertorneå den

Rickard Zachari

Journalismimme perustana on uskottavuus ja puolueettomuus. Sveriges Radio on riippumaton poliittisista, uskonnollisista, taloudellisista, julkisista ja yksityisistä intresseistä.
Har du frågor eller förslag gällande våra webbtjänster?

Kontakta gärna Sveriges Radios supportforum där vi besvarar dina frågor vardagar kl. 9-17.

Du hittar dina sparade avsnitt i menyn under "Min Lista".