Du måste aktivera javascript för att sverigesradio.se ska fungera korrekt och för att kunna lyssna på ljud. Har du problem med vår sajt så finns hjälp på http://kundo.se/org/sverigesradio/
P1:s program för grävande journalistik. Vi granskar missförhållanden och samhällsfenomen.

Kaliber 13 november 2005: ”Absurda övertider” - om trötta läkare och deras patienter

Publicerat onsdag 16 november 2005 kl 09.43
1 av 9
Foto: SVT Bild (personerna har inget samband med reportaget)
2 av 9
Foto: SVT Bild (personerna har inget samband med reportaget)
3 av 9
Foto: SVT Bild (personerna har inget samband med reportaget)
4 av 9
Skogskyrkogården. Foto: SVT Bild
5 av 9
Foto: SVT Bild
6 av 9
Foto: SVT Bild
7 av 9
Foto: SVT Bild
8 av 9
Lasse Dahlberg
9 av 9
Heidi Stensmyren

Piloter får inte flyga utan reglerad vila före, men läkare behandlar, ordinerar och opererar trots att de jobbat pass efter pass.

Kaliber kan avslöja hur över 1000 läkare systematiskt bryter mot arbetstidslagen och jobbar för mycket övertid. Dessutom extraknäcker läkare dubbelt så ofta som andra.

Alla bedömare anser att trötthet är en självklar säkerhetsrisk, men de ansvariga har ingen kontroll på detta. Kaliber har träffat några av systemets offer.

Vill du först läsa hur programmet gjordes?
----

Eva Holmberg tar oss med till Skogskyrkogården i Stockholm, där hennes pappa ligger begravd, i minneslunden. 

– Egentligen vet vi inte var han är, men man känner ju att han här är här någonstans, säger hon och pekar mot den lilla talldungen framför oss.

Fadern Karl Holmberg fick en spricka på stora kroppspulsådern och behövde opereras direkt. Men den ansvarige läkaren beslöt att operationen skulle vänta några timmar, till morgonen. Då skulle han och resten av operationslaget ha fått lite mer sömn och skulle kunna göra ett bättre jobb.

En natt för mycket

Men i väntan på operationen dog Karl Holmberg, och läkaren fick som straff en erinran av Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Eva Holmberg känner sig liten i sammanhanget.

– Hade det varit Kungen eller Göran Persson, tror jag inte man hade väntat till exempel, man hade opererat på en gång.

Läkaren i det här fallet jobbade 522 timmar övertid förra året och är en av alla de läkare i Sverige som slog i övertidstaket. På morgonen tvingades han ge Eva Holmberg beskedet att det inte gått att rädda hennes fars liv.    

– Han såg väldigt blek och trött ut. Och när vi kom in till pappa, så låg han där... inget ljus tänt, ingenting. Det var alldeles kalt, och det var så sorgligt.

Vad tycker du om din pappas bortgång?

– Ja, man litar ju på läkaren och tänker att ”vad skönt, nu får pappa sova en stund inför operationen”. Efteråt sa vi det, att ”Gud, att vi inte var kvar”. Vi skulle ha varit kvar, och så skulle vi ha sagt: Operera nu! För han vart ju sämre.

Till Kaliber säger den ansvarige läkaren att han inte var trött, och att han bara hade Karl Holmbergs bästa för ögonen när han tog beslutet att vänta med operationen.

Rödsprängda ögon på jouren

På akuten i Ängelholm jobbar läkaren Carl Johan Robertz som medicinjour. Passet varar hela kvällen och hela natten. Efter att ha arbetat sex timmar i sträck utan rast är hans ögon röda och framåt morgonen är han en sämre läkare, säger han.

– Jag kan inte tycka att jag uppenbarligen felbehandlar någon, men man hade kanske löst ett problem lite smidigare när man är helt utvilad, det kan jag tänka mig. Man är kanske inte som mest empatisk efter att ha jobbat en hel natt. Samtidigt tycker jag alltid att när det kommer någon som är riktigt akut dålig, då är det som att man glömmer att man är trött, då är det fullt blås.

Kalibers granskning

Läkarna jobbar mer än andra yrkeskårer. Till exempel har de oftare extraknäck.

  • Vi har jämfört bruttolönen som läkarna får från sjukhuset med den deklarerade inkomsten av tjänst för över 600 läkare i Stockholm, Västra Götaland och Skåne. Och var femte läkare som vi kollat har en extrainkomst på mer än 100 000 kronor om året.
  • 20 procent av läkarna har alltså flera jobb. Det betyder att det är dubbelt så vanligt bland läkare som bland andra som arbetar, enligt Statistiska centralbyrån.

Läkarna jobbar också för mycket övertid.

  • Enligt arbetstidslagen ska man inte arbeta mer än 200 timmars övertid per år. Men när vi frågade de svenska sjukhusen hur många läkare de hade som jobbat mer än 200 timmars övertid förra året, fick vi snabbt ihop en bra bit över 1000 namn.
  • Vissa har jobbat nästan 1000 timmars övertid. Det motsvarar 60 timmars arbetsvecka, om man har fyra veckors semester.
  • Eftersom det är över 1000 läkare som slog i övertidstaket förra året verkar det ju vara satt i system, det handlar ju inte om några enstaka fall.

Här kan du läsa en lista med de tio mest extrema ävertidsuttagen år 2004:

Lagbrott

Det här strider mot lagen, säger Leif Aringer, överläkare och medicinsk expert vid Arbetsmiljöverket.

– Ja, det kan man säga definitivt, och det här är ju en lag som är avsedd för alla typer av arbeten. Den gränsen, den får inte överskridas.

- Har läkare bättre förutsättningar än andra yrkesgrupper att klara av långa arbetspass och mycket nattarbete?

– Det vill jag inte säga att de har som människor. Men det finns en väldig motivation. Man kanske kan säga att de har en tendens att sträcka sig länge än de borde, skulle jag vilja säga.

Pengar pengar

Även om man kanske måste utgå från att läkarna främsta drivkraft är en kärlek till läkekonsten, så tjänar de förståss också en hel del pengar på sina extraknäck och sin övertid.

På akuten på Ängelholms sjukhus har ortopeden Knut Ågård just micrat upp några kalvfärsbiffar med citronsås i personalrummet. Han går en extrajour under kvällen och natten, och kompensationen måste tas ut i pengar. Jourpasset ger honom nästan 9000 kronor före skatt.

– Ja, det är ekonomiskt bra villkor. De flesta som jobbar här är nöjda med ersättningen tror jag.

– Du är nöjd med ersättningen?

– Den är adekvat. Det tycker jag.

På förmiddagen före extrajouren har Knut Ågård tagit ledigt. Men på eftermiddagen opererade han. Och sen hade han alltså jour hela kvällen och hela natten, för att därefter gå till sitt ordinarie jobb på ortopeden dagen efter.

– Allt beror på hur natten blir. Om jag får sova i natt så har jag en nästan normal arbetsdag i morgon.

- Hur mycket hoppas du få sova? Var går gränsen för att man ska orka jobba nästa dag?

– Det är inte frågan om att orka, det är frågan om medicinsk säkerhet.

- Var går gränsen för den medicinska säkerheten?

– Det kan jag inte svara på.

- Har det hänt att du bytt bort arbetspass för att du har känt att du inte riktigt kan klara den medicinska säkerheten?

– Det kan jag inte svara på.

- Du minns inte?

– Nej, nej.

- Så det har knappast hänt då? Om man inte minns det så…

– Nej, jag kommer inte ihåg.

Trots att Knut Ågård bara fick sova ett par timmar under natten fortsatte han på sitt ordinarie jobb på ortopeden hela dagen efter. 

Dessutom skulle han ha jobbat ännu en betaljour kvällen därpå, men då bytte han faktiskt bort sitt pass. Inte för att han tyckte han var en fara för patienterna, utan för att han var förkyld.

Farliga vården

Men det behövs ju läkare. Patienterna får ofta vänta länge på att få träffa doktorn. Kanske får man acceptera att en trött läkare gör misstag på några enstaka patienter för att resten av patienterna ska blir friska?

Internationella studier, bland annat från Danmark, visar att var tionde patient skadas på grund av misstag som läkare och sköterskor gör. Och många dör faktiskt av misstagen i vården.

Nyligen har två amerikanska undersökningar bekräftat att läkare gör misstag när de är trötta. Man har bland annat visat att effekterna av tunga jourpass kan jämföras med alkoholpåverkan.

Den internationelle auktoriteten, professor Torbjörn Åkerstedt på Institutet för psykosocial medicin i Stockholm sammanfattar forskningsläget så här:

– Alltså de flesta kan inte arbeta mer än tolv, tretton timmar utan att det går ut över prestationsförmågan, förutsatt att man tar pauser. Tar man inte pauser orkar man inte mer än sex timmar max.

- Har dom långa arbetstiderna för läkare någon betydelse för patientsäkerheten?

– Ska jag vara riktigt ärlig finns det ingen riktigt bra studie på det. Det finns amerikanska studier som visar på ganska allvarliga negativa effekter, men då handlar det om högre nivåer av arbetstidsuttag än man har i Sverige.

- Då kanske det inte finns!?

– Nej, det är teoretiskt möjligt, men det har gjorts en rad studier där man har simulerat behandling, som tydligt visar att det tar längre tid, man gör betydligt fler fel och allvarligare misstag. Och det är då märkligt att tro att detta inte skulle ha konsekvenser för behandlingen. Men teoretiskt är det möjligt, att just det här är en grupp, där inte vanliga biologiska regler gäller. Men det är lite osannolikt.

- Är läkare ett särskilt folkslag, ett särskilt tåligt folkslag?

– Ja, alltså frågan är lätt provokativ. Diskussionerna visar väl att det finns en hel del som tror det, men det är alltså osannolikt.

Saknas säkerhetstänknade

Men trots att internationella studier länge visat att sjukvården alltså i sig själv är en livsfara för patienterna, så saknas det fortfarande ett riktigt säkerhetstänkande inom sjukvården. Det anser Synnöve Ödegård, som jobbat många år som sjuksköterska, är anställd på Socialstyrelsen, och nu doktorerar på patientsäkerhet. I en av hennes undersökningar berättar personal på en barnklink så här om hur de gjorde fel på grund av trötthet:

”Jag hade en incident i vintras där jag var så slutkörd och så trött, och gjorde ett fel. Jag gav fel dos, till ett barn, en överdos.”

”Det händer att man missar diagnoser, det är klart, till exempel frakturer. Man tittar på en röntgenbild och det händer att man missar första gången man tittar”.

Synnöve Ödegård säger att tröttheten är en självklar säkerhetsrisk.

- Det krävs inte särskilt mycket kunskap för att förstå detta. Alla normalt funtade människor förstår att man inte kan vara alert efter 20-30 timmars arbetsdag. Därför borde frågan ha prioriterats långt tidigare.

Tre av fyra har varit för trötta

Sveriges Yngre Läkares Förening, Sylf, har gjort en enkätundersökning bland sina medlemmar och där svarar tre av fyra läkare ja på den här frågan:

Händer det att du är så trött under dina nattjourer att patientsäkerheten inte är så god som du skulle önska?

Ja ofta: 6 procent

Ja ibland: 28 procent

I undantagsfall: 45 procent

Nej aldrig: 23 procent

Tre av fyra i enkäten i enkäten svarar alltså att de mer eller mindre ofta är så trötta på natten att patientsäkerheten hotas. Heidi Stensmyren är arbetsmiljöansvarig på Sylf.

– För långa arbetspass utan pauser gör att den som ska utföra jobbet är trött till sist, och då ökar risken för att göra fel. Och den risken löper vi alla.

- Har du varit med om att det har begåtts fel när personal har varit för trött?

– Ja, det beror på vad man menar med fel, om det har blivit fel resultat till sist, eller om det nästan har begåtts fel, där man lyckats räta upp det. Det är svårt att kasta fram att jag själv har begått misstag, för det är så svårt att erkänna. Men jag kan gott tänka mig att den risken finns, att jag har gjort det.

Som man frågar

Vi har inte hittat några tydliga fall där läkaren på grund av trötthet, och inget annat, skadat patienterna. Hur kan man förklara det?

Ja, som man frågar får man svar brukar man säga. Socialstyrelsen, som har tillsynsansvaret för hälso- och sjukvården Sverige, ställer inga frågor om hur länge läkaren hade jobbat och hur trött han var vid misstaget. Och då registreras inte trötthet hos personalen som en riskfaktor i Socialstyrelsens riskdatabas. Och då ”finns” det inga fall.

Socialstyrelsen har alltså ingen som helst kunskap om hur mycket läkarna jobbar, och vad det får för konsekvenser för patienterna. Det är något som patientsäkerhetsforskaren Synnöve Ödegård är starkt kritisk mot.

– Jag är övertygad om att det finns fall. Problemet är att informationen i databasen inte alltid är särskilt vägledande för det förebyggande arbetet. Vi är för dåliga inom svensk hälso- och sjukvård att verkligen ställa oss frågan ”varför det hände”.

- Till exempel om läkaren var för trött?

– Absolut, till exempel felaktig schemaläggning, helt enkelt.

Piloterna skulle aldrig fått flyga

Piloter är, precis som läkare, en yrkeskår med hög status. Och, precis som läkare, kan piloters misstag riskera andra människors liv. Men flyget har helt andra säkerhetsföreskrifter, till exempel strikta arbetstidsregler.

Flygsäkerhetsprofessorn Sidney Dekker på trafikflyghögskolan i Ljungbyhed tycker att läkarnas system är absurt.

– Ha, ha! Jag tror många håller med mig, att det är absurt i den bemärkelsen att det finns så mycket intuitiva bevis för att man, vanliga människor alltså, inte orkar jobba på hög nivå med säkerhetskritiska saker och ting i 24 timmar, så varför skulle läkare göra det.

Den största skillnaden mellan flyget och sjukvården är inställningen till misstag. Inom flyget tar man ett gemensamt ansvar för misstagen, och arbetar tillsammans för att förbättra säkerheten. Men i sjukvården är läkarna själva ansvariga för sina misstag.

En annan stor skillnad mellan flyget och sjukvården är synen på vila. Piloter måste vara hemma och vara lediga för att ”vila ner sig” som man säger. Läkare anses kunna återhämta sig genom några timmars vila mellan patienterna på sjukhuset. Men enligt Sidney Dekker räcker det inte med en tupplur för att kunna prestera på topp. 

– Nej, det räcker inte. Eller ja, det beror på vad man vill åstadkomma efter man vaknar.  Blir det kris, ett ingrepp som måste göras ganska så snabbt, då måste man ha huvudet med alltså. Om vi jämför vården med flyg, så skulle man lätt kunna hävda att det inte räcker. Man skulle inte låta en pilot göra det i alla fall.

Karl Holmbergs läkare hade stoppats

Om man tar flygets arbetstidsregler och applicerar dem på läkaren som tog det ödesdigra beslutet att låta Karl Holmberg vänta med sin akuta operation av pulsådern, så hade den läkaren aldrig fått arbeta och ta det beslutet om han varit pilot.

Piloter får nämligen bara arbeta ihop 270 så kallade flygpoäng per vecka. Sen är det slutfluget. När läkaren tog beslutet om Karl Holmberg hade han samlat ihop motsvarande 350 poäng, och dessutom kom han från en för piloter alldeles för kort veckovila.

Ulla-Britt blev blind 

I Ängelholm bor Ulla-Britt Andersson. Hennes läkare hade heller inte fått jobba om han varit pilot. Han missade en inflammation i tinningen, och fick en erinran av Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Och Ulla Britt Andersson, blev blind på höger öga.

– Man fattar liksom inte först, vad är det som händer med en? Så det tog lite tid innan jag förstod att det var släckt för tid och evighet, alltså. Och sen blir man ju arg, tänkte hur ska det kunna gå till på det viset. Då läste jag på och förstod att hade jag fått rätt dos och rätt diagnos med en gång, så hade jag klarat ögat.

Den ansvarige läkaren anser att fällningen i ansvarsnämnden var fel och säger att han inte var trött när han undersökte Ulla Britt Andersson.

Men, som sagt, läkaren jobbade för mycket övertid förra året, 267 timmar, och när han träffade Ulla Britt Andersson, så hade han inte fått flyga om han varit pilot.

– Nej, jag hade ju aldrig satt mig i det flygplanet, det kan jag tala om, säger Ulla-Britt Andersson. Jag tycker de ska vila mer, för det är dock människor de har hand om.

Hur är det möjligt?

Hur kan det vara så att läkarna får arbeta så mycket dom vill? Här är några förklaringar vi fått:

  • Läkarna har historiskt en särställning, det är ingen yrkeskår man vill stöta sig med.
  • Det ligger i parternas intresse att låta läkarna jobba så mycket de vill. Sjukhusen får doktorer till patienterna. Och läkarna får bra betalt.
  • Läkarna har ett personligt juridiskt ansvar för patienternas säkerhet, och har lovat att själva ta ansvar för att de inte är för trötta.

Och eftersom man inte kartlägger hur trött läkaren var när han gjorde misstaget så finns det inga fall, och därmed inget problem. Eller?

Socialstyrelsen svarar

Det är Socialstyrelsen som bevakar säkerheten för patienterna i Sverige. Medicinalrådet Johan Carlsson är chef för tillsynsavdelningen. Han konstaterar att Socialstyrelsen inte kan säga att trötthet är stort patientsäkerhetsproblem, även om det sannolikt är så att trötta läkare ibland skadar sina patienter.

– Bara det faktum att vi inte ser det, innebär ju inte att det inte existerar. Alltså till Socialstyrelsen ska man anmäla de allvarliga händelserna. Och det är ju inte så väldigt många som anmäls till oss, det är ett 1000-tal om året. En sån här faktor, syns inte.

- Har ni något pågående arbete för att gräva ytterligare i den här frågan, för att se om det ändå inte kan finnas en större risk än vad ni vet om?

– Nej, inte kommande år, i den planering vi har då, nej.

- Varför är ni inte mer intresserade av en koppling mellan trötthet och patientsäkerhet?

– Vi försöker fånga upp de stora riskfaktorer som finns, och koncentrera våra rätt knapphändiga resurser på det som vi anser vara dom allra största patientriskerna.

- Om ni ville så skulle ni kunna ha synpunkter på hur vården är organiserad och till exempel arbetspassens längd. Men några sådana synpunkter har ni ju generellt sätt inte. Varför det?

– Vi kan bara ha synpunkter på organisationen av vården om vi har starka indicier på att en viss faktor är en viktig riskfaktor. Och eftersom vi inte har det, så går vi inte in specifikt i den här frågan.

Eftersom Socialstyrelsen inte fått rapporter om att läkare skadar sina patienter av trötthet, så kan man ingenting göra. Men Socialstyrelsen utgår ändå från att det finns ett allmänt samband mellan trötta läkare och risker i vården.

– Det finns väl all anledning att sjukvårdshuvudmännen tar det här på största allvar, det utgår jag från att de gör, säger Johan Carlsson.

Självkritik

Det är alltså Landstingen som har det yttersta ansvaret för att organisera vården på ett säkert sätt för patienterna. Lars Dahlberg, är vice ordförande i Landstingsförbundets förhandlingsdelegation och socialdemokratiskt personallandstingsråd i Stockholm. Han är självkritisk.

– Ja, vi har inte tagit den här frågan riktigt på allvar, det tycker jag man måste tillstå. Och det visar ju verkligheten.  Varför vi inte har gjort det hittills är lite svårt att svara på. Vi hade en stor konflikt på arbetsmarknaden när det gäller läkarnas arbetstid i början på 90-talet, och när den väl var över och vi hade hittat en kompromiss i de här frågorna, då dog debatten. Rimligen borde den ha följts av ett mer aktivt arbete i de här frågorna. Men det skedde inte. Men då är det väl kanske bra att vi tar itu med det nu då.

- Vilka är då de viktigaste förändringarna som behöver göras idag?

– Ja, vi tittar framförallt på hur vi kan förändra omfattningen på jour och beredskap, så att den blir mindre helt enkelt. Och det kan man göra genom att överföra mer jour och beredskap till ordinarie arbetstid. Och det i sin tur leder till ett behov av nyrekrytering av läkare. Men det här arbetet kommer att ta tid.

Hur var det här då, doktorn?

Det verkar alltså som om patienterna får vänta ytterligare år innan de kan vara säkra på att doktorn på sjukhuset är fräsch. Under tiden kan du följa patientsäkerhetsforskaren Synnöve Ödegårds råd:

– Jag tror definitivt att vi som patienter kan hjälpa till när det gäller att förbättra säkerheten. Genom att ställa vissa frågor.

- Vadå för frågor?

– Ja, till exempel om trötthet. Varför inte fråga: Hur många timmar har du jobbat innan du ska göra det här ingreppet på mig?

Reportrar: Torbjörn Esping och Daniela Marquardt

Research: Lars Truedson

MER: SR Kalmars reporter Sigrid Ingesson har intervjuat läkaren som jobbade mest förra året:

Grunden i vår journalistik är trovärdighet och opartiskhet. Sveriges Radio är oberoende i förhållande till politiska, religiösa, ekonomiska, offentliga och privata särintressen.
Har du frågor eller förslag gällande våra webbtjänster?

Kontakta gärna Sveriges Radios supportforum där vi besvarar dina frågor vardagar kl. 9-17.

Du hittar dina sparade avsnitt i menyn under "Min lista".