Du måste aktivera javascript för att sverigesradio.se ska fungera korrekt och för att kunna lyssna på ljud. Har du problem med vår sajt så finns hjälp på https://kundo.se/org/sverigesradio/
Skåne/Ystad

Flera brister när 10 patienter avled

Publicerat onsdag 29 oktober 2014 kl 17.17
Regiondirektören: "Påtagligt att man inte insåg allvaret i situationen"
(3:42 min)
Pia Lundbom, förvaltningschef, Staffan Banke, chefläkare Skånevård Kryh, Jonas Rastad, regiondirektör och Eva Melander, enhetschef Vårdhygien. Foto: Malin Thelin / Sveriges Radio

Idag presenterade Region Skåne tre utredningar kring den tarmsmitta som startade på lasarettet i Ystad för snart två år sen och som ledde till att tio multisjuka äldre patienter avled. Just att Lex Maria-anmälan inte lämnades in tidigare är en påtaglig brist, enligt regiondirektör Jonas Rastad.

Det var totalt 27 patienter på en avdelning på lasarettet som smittades av en aggressiv form av bakterien Clostridium difficile under perioden juli2012 till december 2013. Omfattningen av smittspridningen blev känd först i somras, vilket ledde till utredningarna och att en Lex Maria-anmälan i ett senare skede lämnades in.

I den interna utredningen riktas bland annat kritik mot tre dåvarande chefer för brister vad gäller Lex Maria-anmälan, händelseanalys och information till anhöriga. Men slutsatsen är att de ansvariga inte insåg allvaret i situationen, enligt Jonas Rastad.

– Förmodligen är det så att det vid tiden inte var så väl känt att just den här bakterien kan spridas från patient till patient, utan man tolkade det som att det var baserat på individuella patienters penicillin- eller antibiotikabehandling, som kan göra att bara den patienten som får just medicinen får en tarminfektion och att det inte är en spridning mellan patienterna. Och det tror vi är en av de grundläggande faktorerna kring att det inte kommunicerades mer kring det här, säger han.

De utredningar som presenterades idag var en intern händelseanalys, en hygienrevision och en extern granskning. Regiondirektör Jonas Rastad säger att det viktigaste med de tre utredningarna var att klargöra för patienter och anhöriga vad som hänt och för att se om det finns något systemfel i hela Region Skåne som gjorde att smittan spreds och att anmälan inte gjordes. Enligt honom visar inte utredningarna på något sådant systemfel.

Utbrottet i Ystad 2012 var det första utbrottet i Sverige av just denna mycket smittsamma och aggressiva stam av bakterien Clostridium difficile. De som smittades under perioden var sköra äldre människor, de flesta med kroniska sjukdomar och som behandlats med antibiotika för annan sjukdom - något som ökar risken för infektion av bakterien.

I det allra första skedet följdes inte riktlinjerna för vård av patienter med bakterien fullt ut, men enligt Jonas Rastad går det inte att i efterskott säga att vården skulle ha kunnat påverka antalet infekterade patienter eller hur många som avled om sjukvården hade agerat på ett annat sätt. 

– Det förlopp som blev har sannolikt inte påverkats i negativ riktning av handläggningen, säger Jonas Rastad.

Med en viss fördröjning infördes sen skärpta hygienåtgärder och antalet nyinsjuknade minskade sedan snabbt. Smittspridningen skulle också kunnat ha skett på vilket sjukhus som helst, enligt vad som framkom vid dagens presskonferens. Enligt regiondirektör Jonas Rastad går det inte heller att garantera att liknande smittspridning inte sker igen.

– Däremot när den inträffar ska vi vara på tå och agera snabbt och minimera risken för smittspridning, säger han.

I den externa utredningen som gjordes av infektionsläkaren Göran Stiernstedt påpekas bland annat att bakterien Clostridium difficile är erkänt svår att bekämpa och att bekämpandet av utbrottet i Ystad inte tog signifikant längre tid än liknande utbrott på andra platser. Däremot anser utredaren att ledningen inte nådde ut tillräckligt tidigt med information om utbrottets allvarliga karaktär, att patienter och anhöriga inte fick tillräcklig information och att det är allvarligt att händelseanalys och Lex Maria-anmälan uteblev.

I utredningen om vårdhygienen har det gjorts ronder på 25 slumpvis valda avdelningar, motsvarande 500 vårdplatser inom Region Skåne. I hälften av fallen noterades större och mindre brister, till exempel vad gällde rengöring av patientnära ytor, utrustning och arbetet i desinfektionsrum. Regionen har nu presenterat en plan för vårdhygien som handlar mycket om utbildning, om behovet av fler enkelrum, om att  skapa särskilda utbrottsgrupper vid misstanke om smittspridning och om behovet av att regionen själv kan typa, alltså ta reda på vilken stam som fynd av den här bakterien tillhör.

På lasarettet i Ystad har händelsen med tarmsmittan lett till flera förändringar, säger Pia Lundbom, förvaltningschef för Skånevård Kryh.

– Det skedde förändringar redan när man konstaterat att det var ett utbrott, där man skärpte följsamheten till Region Skånes riktlinjer för hygien, och man har beslutat i Region Skåne att alla chefer ska ha vårdhygien som utbildning. Det vi gör nu är att vi inventerar på sjukhuset, till exempel tittar på om det finns mycket tygmöbler så vi kan byta ut dem mot möbler som går att tvätta av, för det är viktigt för att förhindra smittspridning och vi har en extrautbildning nu i november för cheferna när det gäller just tarmsmitta för att höja kunskapsnivån och sen tittar vi också på våra vårdplatser. Om vi kan glesa ut och ha färre patienter till exempel på några salar och vi kommer att öppna upp en avdelning som ligger utanför själva huvudbyggnaden i mars med 15 platser, säger Pia Lundbom.

– För man ska ta en sån här händelse, som är väldigt tragisk, som en lärdom, och försöka lära sig så mycket det går. För att vara lite mer beredd nästa gång, skapa de här utbrottsgrupperna väldigt fort, så man kan agera väldigt mycket snabbare, det är väldigt viktigt, säger Pia Lundbom.

Händelseanalysen ska nu skickas till IVO för deras utredning av Lex Mariaanmälan. Någon polisanmälan av de tidigare cheferna på lasarettet är inte längre aktuell.

Imorgon ska chefsläkaren inom Skånevård Kryh träffa anhöriga och patienter som blev smittade av bakterien i Ystad för att redogöra för utredningarna.

Grunden i vår journalistik är trovärdighet och opartiskhet. Sveriges Radio är oberoende i förhållande till politiska, religiösa, ekonomiska, offentliga och privata särintressen.
Har du frågor eller förslag gällande våra webbtjänster?

Kontakta gärna Sveriges Radios supportforum där vi besvarar dina frågor vardagar kl. 9-17.

Du hittar dina sparade avsnitt i menyn under "Min lista".