
Kaliber 13 maj 2007: När skyddsnäten brister
På ytan ser det ut som en extremt lätt-förstålig olycka. En kvinna får panik i åkattraktionen Flumride på Liseberg. Hon bryter mot säkerhetsföreskrifterna, faller ur stocken och skadas allvarligt.
Men att olyckan blir så allvarlig handlar långt ifrån bara om en enskild människa som gör fel.
Kaliber har granskat vad som hände - och funnit en komplicerad händelsekedja. Med tekniska brister, ogenomtänkta konstruktioner. Och med varningstecken som inte tagits på allvar.
Åttonde oktober förra året åkte Anna-Karin Lindblad och hennes dotter Flumride på Liseberg i Göteborg. Det är en av nöjesparkens äldsta attraktioner, den byggdes redan 1973.
Det var Lisebergssäsongens allra sista dag, några timmar senare skulle allt avslutas med ett stort fyrverkeri.
Men strax före sista stupet i Flumride förstår Anna-Karin att något är fel. Stock-båten hon är glider in emot den som är framför. Något som med det säkerhetssystem som finns ska vara omöjligt. Det ska vara elva sekunder mellan båtarna. Efter backen – där stockarna åker i 60 km /timmen krockar dom.
- Precis innan sista backen kom vi väldigt nära stocken före. När vi kom så nära blev jag väldigt rädd. Jag visste ju inte vad som hänt innan. Jag såg att killarna som satt i den andra båten också var väldigt rädda. Och jag var rädd att vi skulle krocka med den båten när vi åkte över. Vilket vi ju faktiskt också senare gjorde, säger Anna-Karin Lindblad.
Stockarna ligger så tätt att den kamera som automatiskt ska ta glada turist-bilder i stupet helt missar stocken med Anna-Karin Lindblad och hennes dotter. Kameran hinner inte ladda om.
- När vi kommer ner för backen i full fart ser jag någonting i vattnet. Och det är väl direkt efter som jag förstår att vi kört över någon. Jag ser att alla runt omkring skriker. De slänger sig i vattnet och drar upp henne.
Nödbromsen stoppar inte tre stockar
Strax före hennes stock kommer till stupet har en kvinna drabbats av panik. Kvinnan försöker hålla kvar sin stock, glider ur och faller ner för rännan. Det är just för sådana här händelser som det finns ett nödstopp. Personal trycker snabbt på nödknappen. Men bromsen stoppar ingen av båtarna som kommer efteråt och tre stockar kör över kvinnan – som skadas allvarligt. Det är i en av de stockarna Anna-Karin och hennes dotter sitter. De båda sitter i stock nummer två som kör över kvinnan.
- Jag kunde inte sova på flera nätter efteråt. Jag tyckte att det var jättejobbigt. Och jag kommer aldrig någonsin mer åka Flumride.
- Såhär efteråt, har du helt förstått vad som hände?
- Jag har förstått händelsen. Men vad jag förstår tryckte de ju faktiskt på nödstoppet med en gång. Vad jag INTE förstår är hur stockarna ändå kan fortsätta över kanten. Det kan jag inte förstå.
Slutsatsen en självmotsägelse
Just vid stupet där allt det här hände FANNS två bromssystem. En kraftig tryckluftsbroms som ska fällas upp vid nödstopp och en mindre separationsbroms som ska hindra båtar att komma för tätt. Men ingen av bromsarna gjorde det som dom skulle göra, nämligen hindrade de efterföljande båtarna. Ändå saknades helt den diskussionen efteråt. Precis som Anna-Karin Lindblad säger. Inte minst vi inom media nöjde oss med vetskapen om att kvinnan ju faktiskt gjort fel. I nyhetssändningarna sas det att inga tekniska fel låg bakom olyckan:
”Orsaken till att olyckan blev så allvarlig var att en broms inte fälldes upp som den skulle. Men såväl polisen som Liseberg har kommit fram till att säkerhetssystemet fungerat och att inget fel kunnat upptäckas.”
Hörde du precis vad som sas? Orsaken till att olyckan blev så allvarlig var att en broms inte fälldes upp. Men säkerhetssystemet fungerade och det var inga tekniska fel.
Tänk efter ett ögonblick så hör du självmotsägelsen.
När personalen trycker på nödbromsen fälls alltså inte bromsen upp. De tre stockar på vardera kring 400 kilo som kommer farande i sextio km /timme kan köra över kvinnan. Ändå sägs det alltså att säkerhetssystemet fungerar och att det inte finns några tekniska fel.
En skenbart lättförstålig olycka
Kaliber ska idag granska säkerheten på tivoli. Vi har valt den olycka som på ytan är enklast att förstå. I en attraktion gör en gäst fel och skadar sig. Det handlar om olyckan i Flumride. Vår granskning visar en rad brister i rutiner, säkerhetstänkande, teknik.
Liseberg är en nöjespark som är känd för att vara välskött. Vår granskning visar också att det relativt sett är så. Men det finns skäl att ställa speciellt stora krav på just Liseberg. Nöjesparken är Sveriges största enskilda turistattraktion. Varje år har Liseberg nästan tre miljoner besökare. Dessutom är Liseberg ett kommunalt bolag. Det ägs alltså av medborgarna. Detta ställer stora krav på öppenhet och insyn. Det Liseberg gör ska kunna granskas av alla.
Men det finns inga enkla svar.
De som arbetar med att förstå och förebygga olyckor – som sjöfartsinspektionen, brandförsvaret, arbetsmiljöverket vet att det är naivt att tro att en olycka har en enda orsak. Istället består olyckan nästan alltid av komplicerade händelsekedjor – av mänskliga misstag, tekniska fel och brister, feltänk i konstruktioner, invanda mönster där vanor gör att riskerna inte upptäcks. Och inte minst – att liknande incidenter inte tagits på allvar. Liseberg ÄR en nöjespark med bra koll på säkerhet. Ändå finns ALLA de här ingredienserna också på Liseberg.
För att förstå olyckan har vi begärt ut polisens nedlagda förundersökning. Den säger att bromssystemet fungerade när de testkörde olyckan efteråt. Men den ger inga svar på varför tekniken inte fungerade när olyckan inträffade. Båda kriminalteknikerna vittnar i samtal om en viss frustration över att de inte nådde fram till ett svar.
För att förstå olyckan har vi också begärt ut ett stort antal offentliga handlingar från det kommunala bolaget Liseberg. Vi har bland annat fått vittnesuppgifter, brev och besiktningsprotokoll. Däremot har vi, trots många förfrågningar, inte fått ut någon teknisk dokumentation. För att förstå tekniken har vi istället talat med anställda på Liseberg samt med teknik-kunniga på bla Chalmers och fd besikningsingenjörer.
Olyckorna ledde till självkritik
Mats Wedin har sitt kontor strax intill Spökhotellet Gasten. Han är vd för Lisbebergskoncernen. Olyckorna manade till självkritik, säger han.
- Om man har klarat sig utan att det har hänt något allvarligt under väldigt lång tid så sjunker medvetandenivån. och den är definitivt uppe på en hög nivå nu.
- Vi har försökt att förutse ytterligare händelser och händelsekedjor som skulle kunna vara tänkbara scenarios. Och det i attraktioner som vi har kört i tjugo, trettio år.
- När ni gått igenom allt, vad har ni hittat för brister som ni haft?
- Ska man hitta något så handlar det nog om systematik. Ett förebyggande tänk. Som i all verksamhet som man upprepar varje dag så byggs det också in en risk för vanebeteenden som inte alltid är positiva.
Ett olycksdrabbat år
Det är inte bara Wedin som ser om sitt hus efter 2006.
Förra året inträffade flera allvarliga olyckor på svenska tivolin.
- 4 juli. På Parken zoo i Eskilstuna dör en 23:årig tivoliarbetare som blir påkörd av en berg och dalbana.
- 15 juli. På Liseberg skadas ett tjugotal gäster när dragkättingen går av i en brant uppförsbacke på Lisebergsbanan. Den konstruktion med klackar som ska hindra tåget från att rusa tillbaka ner för backen vid en olycka fungerar inte.
- 4 augusti. En flicka kastas ur en karusell på mobila Axels tivoli. Någon dag efter får en annan flicka en kraftig stöt av en åkattraktion på samma tivoli, kastas iväg och bryter höftbenet.
- 8 oktober. En kvinna skadas allvarligt sedan hon drabbas av panik i Lisebergs Flumride.
Nöjesfältet som arbetsplats
Stefan Wistrand jobbar ett par trappor upp på Arbetsmiljöverket i centrala Linköping. Efter olyckan i Eskilstuna startade han en inventering av de trettiotalet svenska tivolin som finns. Utifrån de anställdas säkerhet.
- Det är viktigt att man tittar på vilka incidenter man har och att man tar lärdom av dessa. Man brukar ju säga att det går alltid tio incidenter på en olycka. Så man måste ha en aktiv tillbudsrapportering. Det är väldigt viktigt i säkerhetsarbetet.
- Har du intrycket att man har det på tivolianläggningar?
- Man har det men jag tror inte att man utnyttjar det till fullo.
Liseberg har kommit långt nu inför 2007 års säsong, säger Wistrand i Linköping.
Och det säger många också på Liseberg – från mekaniker och säsongsarbetare till chefer. Olyckan, arbetsmiljöverkets arbete – men också Sveriges radios frågor under flera månader om säkerhet och rutiner har gett effekt. Men hur funkade det innan väckarklockan ringde?
Bo Larsson är driftschef på Liseberg:
- Säkerhetsarbetet har alltid varit den viktigaste delen av vårt arbete. Det bygger också mycket på ett samarbete med leverantörer, med tillsynsmyndigheter, med andra parker i världen. Händer det någonting någonstans, en incident eller en olycka så får vi reda på det och drar våra slutsatser. Det är en branchfråga lika mycket som en fråga för oss själva.
- Det som hände i Flumride var ett beteende från den drabbade gästen som för oss var helt oförutsägbart. Vi har 35 miljoner åkturer och det finns ett hundratal flumrideattraktioner i världen och oss veterligen är det inget likande som har hänt.
Nej, ingen liknande olycka har skett på Liseberg.
Men en enkel google-sökning visar på flera nästan identiska olyckor internationellt. I september 2006 – en månad före Lisebergsolyckan – får en flicka panik i just Flumride i en stor nöjespark i Filippinerna. Just på banans högsta punkt försöker hon ta sig ur stocken, faller och omkommer.
I USA händer samma sak 1998. En pojke drabbas av panik just vid sista stupet, tar sig ur, faller och dör.
Var olyckan osannolik?
Jonas Balte jobbade på Liseberg mellan 1995 och 2002. Bland annat på Flumride.
- När jag jobbade på Flumride var det ett allmänt känt faktum att folk ofta stod upp i stockarna. De var en av huvuduppgifterna som operatör att säga åt folk att sätta sig ner. Speciellt på kvällarna när folk blev lite berusade. Jag tror att vem du än frågar som jobbat där så kan de berätta om det.
Mänskliga riskbeteenden -den första viktiga länken i händelsekedjan. Det har alltså funnits varningstecken.
Nästa två länkar rör teknik. Säkerhetsbromsen just före stupet - den som ska hindra effekten av mänskliga fel-beteenden och fällas upp vid nödstopp. Men som faktiskt kollapsade. Efter olyckan i Flumride gjorde polisen en teknisk undersökning som inte kunde ge svar. Bromsen funkade före och efter olyckan. Men helt uppenbart inte när den verkligen behövdes. Liseberg gjorde själva en intern teknisk utredning. I ett pressmeddelande meddelades kort vad utredningen gav.
Liseberg förklaring är att när kvinnan i panik krängde båten kilades de hjul som finns längs sidan för en stund fast i metallräcken vid före stupet. Båten fastnade just ovanför tryckluftsbromsen. Bromsen kunde därför inte fällas upp när nödstoppet aktiverades. Den gungning som en ensam kvinna skapade satte alltså säkerhetsbromsen ur spel.
Nödstopp stänger av ena bromsen
Efter fastkilningen inträffar följden av ett uppenbart tankefel. När nödbromsen aktiveras slutar det andra – parallella säkerhetssystemet att fungera - separationsbromsen som ska hindra båtar att åka för tätt. Nödstopp betyder nämligen el av. Och separationsbroms ner. Den broms som kunde hindrat – eller i alla fall bromsat de efterföljande båtarna. Ena bromssystemet slås alltså ut av att nån trycker på nödstopp! Tre stockar kan därmed fritt rusa fram över två olika bromssystem. Ett som kollapsat – och ett som slagits ut. Så här säger driftschef Bo Larsson och teknikchef Lars-Erik Hedin:
- Eftersom den påverkan som kvinnan gjorde när hon satte båten ur det normala läget, att den låste huvudbromsen, så är det ju inte ett tekniskt fel. Utan det är ju så att det påverkats av att man satt båten i en sådan situation att mekaniken inte fungerar.
Reportern: Om jag förstår dig rätt så var det kvinnans fel att nödbromsen inte fungerade?
- Det var en situation där båten kom och la sig som en blockad över huvudbromsen.
Reportern: Men att den kan göra det; är inte det ett tekniskt fel? Att en nödbroms inte funkar när något står på den?
- Den här typen av situation hade vi aldrig kunnat förutse. Banan är inte byggd för att hantera den specifika situation som uppträdde här, nej.
Reportern: Är inte nödbromsar till för just att hindra effekten av mänskliga fel?
- Självklart är det vad som är tanken med bromsen. Händer det något INNAN bromsen så nödstoppar den precis som den ska. Det som hände nu var att båten var över nödbromsen och det fick den effekten att nödbromsen efter det var ur funktion. Det hade vare sig vi eller tillverkaren förutsett.
-Reportern: Men är inte det ett tekniskt fel?
- En teknisk brist skulle jag vilja påstå att det är.
Sex anmärkningar i besiktningen
Nu är det dags att bredda perspektivet.
Alla tivoliattraktioner i Sverige ska besiktigas varje år. Det regleras av Rikspolisstyrelsen. Besiktningarna på Liseberg görs av Inspecta – det största inspektionsföretaget i Norden – som bland annat kontrollerar våra kärnkraftverk.
I år – 2007 – är alla attraktioner på Liseberg godkända av Inspecta.
Men så såg det inte ut 2006.
Så här står det om Lisebergstornet – en 116 meter hög attraktion. Den blev ”tillfälligt godkänd” i besiktningen våren 2006. Och det på grund av anmärkningar som i flertalet fall funnits i FYRA ÅR – sedan besiktningen 2002.
Anmärkningar:
- Kraftig materialreduktion vid svetsskarvar på tornrörets utsida pga gravrost.
- Lucka för nödfirningskorg är gravt rostangripen på undersidan.
- Korrosionsskador vid gånggärnsinfästningar för dörr till maskinrumstak.
- Kraftiga korrosionsskador vid fångskenornas infästningar och skarvar på tornrörets utsida.
- HR-systemets instruktioner är ej på svenska språket.
- HR-kilens övervakningskontakt är defekt.
Anmärkningar är brister som ”skall åtgärdas” – till skillnad från noteringar som rör sig om mindre allvarliga fel. Det är ungefär som ettor och tvåor på bilbesiktningen. Ett tillfälligt godkännande ska ges under en begränsad tid – och gästerna ska tydligt få information om det här genom en skylt.
Ändå fanns precis samma brister kvar på Lisbergstornet också efter säsongen 2006. Och några skyltar om tillfälligt godkännande fanns inte.
Också två andra attraktioner – Kållerado och Kristallhuset var ”tillfälligt godkända” under 2006. Men med mindre allvarliga anmärkningar.
Borde inte accepteras
Jerzy Zubaczek arbetar på Swedac, den myndighet som ackrediterar kontrollorgan – alltså i det här fallet Inspecta som gör besiktningar på Liseberg.
- Det borde inte accepteras, säger Zubaczek.
- I detta fallet ser jag faktiskt inte när anmärkningarna ska vara åtgärdade. Det verkar som att de får gå till nästa säsong. Det är tveksamt.
Reportern: Hur skulle det vara istället menar du?
- Att man anger om det ska vara gjort inom två månader eller en månad. Inte att det får gå ett år. Speciellt om man skriver att det är kraftig materialreduktion eller kraftiga korrisionsskador.
Reportern: Men vad betyder de uttrycken i dina ögon och öron?
- En kraftig materialreduktion är något man ser med blotta ögat, inte bara med ultraljud eller röntgen. Det är en väsentlig del av materialet som rostats bort.
Reportern: I mina öron låter det rätt allvarligt?
- Ja. Att man uttrycker sig på det viset är konstigt med tanke på att det är en kraftig materialreduktion - och man låter det gå ett år.
Grad av muntlighet i besiktningarna
- Naturligtvis önskar jag att vi hann ta hand om allt inför varje säsongsöppning, säger Vd Mats Wedin. Men det har inte varit något som hindrat driften och det har inte varit någon fara.
Reportern: Men anmärkningar är brister som ska åtgärdas. Noteringar är en mindre grejer, men en anmärkning är ändå en relativt allvarlig brist?
- Det hade varit bättre om man gjort det vid första tillfället. Men nu har vi åtgärdat det och det är väl en del av det arbete som vi med systematik har prioriterat under hösten och vintern.
Anmärkningarna innebär inte att det var farligt att åka de 116 meterna upp i Lisebergstornet förra året, säger Lisebergs tekniska chef Lars-Erik Hedin. Men han ÄR självkritisk.
Det har funnits brister i dokumentationen och en grad av muntlighet i besiktningarna, säger Hedin idag.
Få nya ögon granskar åkattraktionerna
Och här kan vi ana ytterligare en länk i händelsekedjan. Besiktningarna på Liseberg har under ett stort antal år gjorts av samma inspektör. Och den chef från Liseberg som medverkar vid besiktningarna var tidigare också han inspektör på Inspecta. På just Liseberg. Det finns ingen anledning att betvivla deras kompetens. Men det är ingen enkel sak att se med nya ögon genom decennier.
Detta vet till exempel Sjöfartsinspektionen. Christer Ingelsten är överinspektör på Sjöfartsinspektionen. Han jobbar på ett kontor bland trutar och bryggor i Göteborgs hamninlopp.
- Vi byter inspektörer efter tre till fyra år. Och det för att man inte ska bli hemmablind. Olika personer tittar på olika tekniska system.
Reportern: Vilka risker finns när man har samma inspektör?
- Att man tittar på samma saker.
Paralleller mellan fartyg och karuseller
- Eftersom samtliga brister ska anges skriftligt så sätter vi också alltid en tid på när bristen ska åtgärdas, säger Ingelsten.
Sjöfartsinspektionen gör besiktningar av fartyg varje år. Precis på samma sätt som Inspecta besiktigar Liseberg. Och det finns många paralleller. Det handlar om mekanik, nödsystem, lyftsystem, hållfasthet, metall, skador av vibrationer, rost och korrosion, ett samspel mellan människa och teknik. Och – självklart – att förutse eventuella olyckor.
Reportern: Vad tänker du när du ser de här besiktningsprotokollen där man har kvar brister från 2002 som inte är åtgärdade. Skulle det kunna vara så hos er?
- Inte nu längre.
Reportern: Vad är problemet med att ha kvar bristerna?
-Problemet är att man ju visar att man inte tar ansvar för sin säkerhet eller arbetsmiljö eller det som det rör.
Besiktningsföretaget Inspecta säger nej till en intervju. Men skriver så här i ett mail:
Hur länge ett tillfälligt godkännande varar är en bedömningsfråga utifrån hur pass allvarliga de konstaterade bristerna är. Om bristerna är ringa och ej påverkar säkerheten i anläggningen kan uppföljande besiktning ske vid nästa ordinarie besiktning.
Fråga: Vilka rutiner eller regler finns det inom företaget för att rotera inspektörer så att inte en inspektör är kvar på samma företag eller anläggning för länge?
Svar: Det existerar inga sådana rutiner eller regler inom företaget eller som krav från föreskrivande myndigheter samt SWEDAC.
Händelsekedjan
Så vad har vi kommit fram till?
Vilka händelsekedjor finns bakom en synbart enkel olycka?
- En gäst gör fel. Men det har funnits varningssignaler – både hemma och internationellt om att just detta kan hända.
- Flera tekniska fel-tänk. En ensam kvinnas krängning gör att båten kilas fast i banan. När båten kilas fast funkar inte nödbromsen.
- Och det andra bromssystemet – separationsbromsen – slås ut av när nödbromsknappen tryck in.
- Systematik. Få nya ögon granskar systemens svagheter.
Svårt att få ut dokumentation
Det är inte bara Kaliber som försöker förstå olyckan i Flumride. Ockå Jonas Balte – han som en gång jobbade där – vill veta. Han har läst förvaltningsrätt och vet sina rättigheter som medborgare. I slutet av oktober begär han ut alla Lisbergs handlingar om olyckan. Han får det kortfattade pressmeddelandet. Inget mer. Mats Wedin säger nej.
- Jag läste ju i pressmeddelandet att man inte hittat några fel i den interna tekniska undersökningen. Men att det var så att bromsen fastnat. Och jag ville helt enkelt veta vad Liseberg grundade sig på, berättar Balte.
Liseberg är som sagt ett kommunalt bolag där brev och andra handlingar ska vara offentliga. Men Liseberg är ingen organisation som är van vid offentlighet. För detta har bolaget blivit kritiserade av Göteborgs kommuns revisorer.
Först efter det att Kammarrätten gett Balte rätt lämnar Liseberg ut det som enligt svensk lag ska vara offentligt för alla. Men stora delar av materialet är överstruket med tjocka svarta streck. Och det finns ingen som helst teknisk information. Inget som visar vad Lisebergs förklaring grundar sig på.
- För mig kändes det inte alls som någon teknisk undersökning. Det fanns inte alls några dokument, bilder eller ritningar eller något. För mig kändes det konstigt att det där var en teknisk undersökning.
- Och det var väldigt svårt att läsa eftersom Liseberg strukit över så mycket.
Vad grundar sig analysen på?
Förklaringen om de fastkilade hjulen längs sidan av stocken presenteras i Lisebergs pressmeddelande om olyckan. Bakgrunden till förklaringen om fastkilning förklaras så här i pressmeddelandet:
”Genom sammanställning av vittnesuppgifter och resultat av tekniska undersökningar och tester, både genom polisens och Lisebergs försorg, har Liseberg kommit fram till följande, mest troliga förklaring till olyckan.”
Kaliber har läst polisens tekniska undersökning och talat med de båda kriminaltekniker som gjort den. I rapporten sägs inte ett ord om att hjulen vid sidan av båten möjligen kan fastna. Poliserna säger att de inte har berört den teorin på något sätt.
Ett pysande ljud
Kaliber får ut många fler handlingar från Liseberg än vad Jonas Balte får. Trots att samma regler ska gälla för alla medborgare. I våra dokument finns inga svarta streck.
Men också Kaliber har problem att få ut dokument om olyckan. Det är svårt att få veta vilka handlingar som finns, till exempel brev och e-brev.
Istället talar med anställda och andra som ger olika pusselbitar till olyckan i Flumride.
Och genom samtal med insatta och genom polisens nedlagda förundersökning får vi ytterligare en tänkbar länk i händelsekedjan. Så här skriver kriminalteknikerna:
”Det hörs ett pysande ljud från säkerhetsbromsen. När vredet till ventilen vrids om ökar pysandet i styrka och en vattenstråle skjuter ut från säkerhetsbromsen. Personalen säger då att packningen är trasig. Detta har enligt personalen bara betydelse när bromsen fälls ned och har ingen påverkan på bromsen när den fälls upp.”
En packning till tryckluftsbromsen är alltså trasig. Och det skjuter ut en vattenstråle från den. En broms som den här bygger självklart på ett mycket kraftigt lufttryck. Vattenstrålen och den trasiga packningen tyder på en kollaps. På en kass och vattenfylld broms helt enkelt.
Samtal med flera mycket insatta källor bekräftar den bilden. Packningen var inte helt slut – men mycket sliten. Och det fanns ett luftläckage i den. Något som har betydelse när den fälls upp och som KAN ha bidragit till att olyckan blev så allvarlig som den blev.
- Jag tror inte det, säger Wedin. Bromsen fungerade före och efter olyckan. Jag har sett den och det var, så som jag ser det, en normal förslitning.
Efter olyckan monterades bromsen ner. Enligt flera uppgifter fotograferades delarna och sparades. Men trots upprepade förfrågningar om att ta del av Lisebergs tekniska undersökning så har Kaliber fått nej. Det finns INGEN teknisk dokumentation alls i Lisebergs interna utredning, säger Mats Wedin. Inga bilder, inga delar, inga ritningar, inga beskrivningar, inga protokoll. Det enda som finns är ett ganska kortfattat pressmeddelande. Den tekniska interna utredningen saknar alltså helt teknisk dokumentation.
- Vi har haft fokus på att göra en ny konstruktion.
- Vi har inget behov av att göra en fullständig dokumentation av allting som var då, säger Wedin.
Reportern: Men ni har ju gjort en intern teknisk genomgång av olyckan. Bör det inte finnas någon dokumentation då - om ni tagit den uppgiften på allvar?
- Dokumentation och allvar är inte samma sak. Vi behövde inte göra det för vår analys.
Reportern: Men för att förstå hur sliten packningen var eller om det fanns läckage, hade det inte varit rimligt att ta kort eller behålla delarna?
- Man plockade isär och tyckte sig inte hitta orsaken till olyckan i det. Vi hade ett behov av att hitta en annan konstruktion. Detta gjorde vi snarare än ta kort och skriva rapporter.
Reportern: Men ni är ju ett kommunalt bolag med krav på insyn. Ställer det inga krav på dokumentation?
- Vi har ju anledning av leva upp till de krav som finns på offentlighet av dokumentation. Men det finns ju inga krav på vilken dokumentation vi ska ha.
Reportern: Men ni säger ju att ni har gjort en intern teknisk utredning?
- Ja, men vi säger ju inte om den är skriftlig eller muntlig. Den finns sammanfattad i den rapport som vi skickar ut. Men vi kom inte längre.
Reporter: Anna Jaktén