Ingen ringde läkare när Dejan dog

- Här är min son och hans tjej. Den bilden står i ett hörn i vardagsrummet. Den är tagen ett år innan han dog, säger Dejans mamma.

Hur var han?

- Han var så glad. Han var den av mina söner som var gladast och kramade mig så mycket. Och han läste så mycket och skrev så mycket. Jag sa att du ska bli författare. Han skrev om sitt liv. Och här är jag vid hans sten, på kyrkogården.

En lördag i september

Det är lördagkväll den tioende september 2005. Dejan, som vi kallar honom, sitter på tåget från Stockholm.

När han strax efter sju kliver av på centralstationen i Eskilstuna möter han två poliser vid stationstrappan. De stoppar honom, visiterar honom, och i ett kinderägg hittar de heroin.

Dejan har sedan några år tillbaka missbrukat i perioder. Polisen i Eskilstuna brukar gripa honom, och nästan alltid har han en mindre mängd heroin för eget bruk i ett kinderägg.

När poliserna den här gången kör i väg med  31-åriga Dejan  är det för sista gången.

En dryg vecka senare ligger han död i en smutsig häktescell.

Cell tolv, korridor två

Efter att par dagar i polisarresten i Eskilstuna häktas Dejan för narkotikabrott och han flyttas flyttas till Nyköping.

På häktet hamnar han i cell 12 i korridor 2. I den tio kvadratmeter stora cellen finns det ett fönster, en säng och ett skrivbord med en plaststol. I den låsta dörren ut till korriroden har en lucka som vakterna använder när de tittar in.

Det finns en utredning som kriminalvården har gjort om Dejans tid på häktet.

I den framgår det att Dejan var narkotikaabstinent. Han var svag och darrig, och han sov mycket och pratade inte med de andra intagna.

Det står att Dejan avböjde att ta ordinerade tabletter för sin heroinabstinesn och att han sa att han ville sköta sin nedtrappning  - alltså avgiftningen -  själv. Han åt ingenting under tiden  häktet, men drack saft och vatten.

”Ingen har gjort något fel”

Den 8:e och 9:e dan som Dejan var inlåst upplevde häktesvakterna en postitiv förändring. Dejan piggnade till, han pratade mer och ville till och med duscha. En dryg timme efter att han sagt att han ville duscha låg han död i cellen. Tomas Stridh är chef för kriminalvården i Nyköping:

- Det här var en form av nedtrappning, och det var ingenting som skulle leda till något så allvarligt som det gjorde.

Var det någon som gjort något fel?

- Nej, nu är det här prövat. Själva gör vi en incidentrapport och utredning som vi lämnar upp till huvudkontoret och regionkontoret. Om de bedömer att det ska gå vidare gör de det. I det här fallet blev det inte så, säger Thomas Stridh

Den internutredning som kriminalvården gjorde visade alltså  att ingen på häktet hade gjort nåt fel när Dejan dog.

Personalen hade agerat i enlighet med gällande rutiner. Det fanns inga tecken på att han varit sjuk eller behövde läkarvård innan han dog – och personalen kunde därför inte gjort någonting annorlunda.

Men hur kan kriminalvården då veta att allt fungerat så bra på häktet i Nyköping om dom inte vet vad han dog av?

För så är det: det finns ingenting i utredningen om varför Dejan dog.

Bra omvårdnad och god service

Det tyckte de ansvariga cheferna inte att de behövde veta för att konstatera att allt hade fungerat som det skulle på häktet. Han hade fått en bra omvårdnad och en hög grad av service.

Går det verkligen att lita på kriminalvårdens egen utredning?

När vi läser andra dokument än den officella rapporten, hittar vi också helt andra uppgifter. I utredningen står det ju  exempelvis att Dejan ville sköta sin avgiftning själv. Men det verkar inte stämma.

Handlingar från polisen visar att Dejan under tiden på häktet ville komma i kontakt med nån läkare - vem som helst – som kunde ge honom den vård och de läkemedel som han visste att användes  i den vanliga  sjukvården. En narkotikaabstinens ÄR visserligen mycket plågsam, men det är inget man dör av.

Du ska inte försvinna

Så varför dog Dejan egentligen ?

Dejans mamma plockar undan disk i köket.

- Varje vecka jag drömmer jag om honom, att han lever och vi pratar och pratar, säger Dejans mamma. Du ska inte försvinna, du ska stanna hos mig säger jag, men varje gång försvinner han.

När Dejan varit inlåst i nio dagar knackade polisen på hemma hos föräldrana. De berättade att Dejan tidigare under dagen dött i häktescellen i Nyköping.

- Man kunde inte tro och inte förstå det, säger Dejans pappa.

- Och jag kan inte fatta att jag inte får se min son i livet igen, säger mamman. Jag är ledsen och gråter varje dag.

Vet du hur han hade det de sista dagarna?

- Jag vet inget, säger pappan. Vi har inte kunnat prata med honom.

Dödsorsak: lunginflammation

Ett par veckor efter Dejans död kom besked från rättsmedicin. Obduktionen visade att han dött av en lunginflammation. I rättsläkarens protokoll står det att  dödsfallet orsakats av sjukdom och således varit av naturlig karaktär.

Dödsorsaken var  en ”dubbelsidig, utbredd, lunginflammation:” Lunginflammation botas med antibiotika och är normalt ingen sjukdom som unga människor dör av i Sverige.

Men hur Dejan kunde dö inlåst på häktet - i en lunginflammation – det kan Dejans lillebror inte förstå:

- Om min bror hade befunnit sig i hemmet hade han i vart fall inte avlidit en så kallad naturlig död i lunginflammation. Vi hade skickat honom till sjukhus, säger Dejans bror.

- Redan av hans allmäntillstånd måste det ha framkommit att han mådde väldigt dåligt. Man kan inte ena timmen må bra och timmen därefter dö i en lunginflammation utan han måste ha haft symtom. Bara det i sig skulle ju ha fått personalen att reagera.

Inga symtom enligt Kriminalvården 

Enligt kriminalvården hade ingen på häktet sett att Dejan  var sjuk. Han hade inga symtom på sin svåra lunginflammation som feber, hosta, ont i bröster, svårt att få tillräckligt med luft.

Nej, ingen på häktet hade nån anledning att misstänka att han  inte mådde bra.  

Dejans pappa plockar fram en tidning han sparat och läser:

-”Man hittad död i häktescell. Stefan Eriksson, kriminalvårdsinspektör vid häktet i Nyköping, säger att mannen suttit i häktet sedan 12 september. Det fanns ingenting som gjorde att vi hade anledning att misstänka att han mådde dåligt psykiskt eller fysiskt säger Eriksson. Ingenting vid påträffandet tyder på att han begått självmord.”

Thomas Strid, chef för kriminalvården i Nyköping:

- Han var ju sjukare än det som upptäcktes. Han hade ju fortlöpande kontakt med sjukvården på häktet och som sagt det blev ju en tragedi till slut, säger Stridh.

Koll varje halvtimme

Det  fanns alltså inga tecken på att Dejan var sjuk, enligt kriminalvårdens Thomas Strid. Men – det finns ett stycke i häktets internutredning  som är märkligt. Och som kan tyda på att vakterna ändå  hade sett att Dejan mådde dåligt.

Det står i rapporten att häktesvakterna som jobbade under Dejans sista dag– på eget initiativ -  bestämde sig för att strukturera upp  kontrollen av över hans tillstånd. På morgonen införde de därför halvtimmeskontroller.

Inget anmärkningsvärt kunde iakttas vid kontrollerna mer än att Dejan var fysiskt svag, står det också  i rapporten.

Vi frågar chefen för kriminalvården i Nyköping, Tomas Stridh,  varför vakterna införde de här kontrollerna. Dejan hade ju blivit bättre under den sista helgen.

- Ehhh. Det vet jag inte exakt. Det kan jag inte dra mig till minnes. Det kan väl vara att man ville ha en kontakt och se till honom rent allmänt. Det har man ibland på vissa personer som har restriktioner och ser till den personen med visst intervall. I det här fallet var det på personalens eget initiativ, att man skulle ha en vardaglig kontakt.

Men i det här fallet hände det inget anmärkningsvärt?

- Det var inget anmärkningsvärt enligt det som framkommer i utredningen, säger Thomas Stridh.

”Han andas” 

Men vad såg vakterna egentligen? Vad skrev de efter sina kontroller?  Det här  framgår inte av kriminalvårdens rapport. Vi börjar leta efter det protokoll som vakterna förde, kanske kan det visa om det verkligen är sant som kriminalvården hävdar, att Dejan inte hade några symtom på sin svåra lunginflammation.  

När vi får tag på protokollet visar det något annat än kriminalvårdens officiella rapport.

- Det är helt ofattbart, helt ofattbart, säger Dejan lillebror.  Jag tror inte ens att man skulle behandla ett djur så här dåligt. Låta någon vara svårt sjuk och ligga där i hjälplöst tillstånd och istället för att göra för man det här protokollet.

Vad tänker du, du sitter och pratar om din storebror?

- Man blir ledsen när man tänker sig in i hans situation, hur han hade det där inlåst. Nej, det är svårt att tänka på det.

Protokollet visar att redan på morgonen när vakternas börjar sin övervakning är Dejan mycket dålig, och han blir allt sämre under de knappt sex timmar han har kvar att leva.

På förmiddagen har vakterna har svårt att få kontakt med honom. De gör noteringar som ”reagerar på tilltal” och ”svårkontaktad”.

Under eftermiddagen blir han ännu sämre. Det står att han sluddrar, kissar ner sig, svettas. 

I den sista noteringen konstaterar vakterna att Dejan – ”andas”.

Anteckningar visar långsamt döende 

- Han är döende, det är vad de här anteckningarna visar. Men man gör ingenting, säger Dejans bror. Man antecknar att han andas som att det är något som bör antecknas. Som att han tidigare har haft svårt att andas. Jag förstår inte hur man tänkt.

Dejans mamma bläddrar bland bilder. Fotografierna vi tittar på är från häktescellen där han dog. Hon skakar på huvudet.

- Jag kan inte fatta. Någon dör i häkte och får inte någon hjälp.

På bilderna på sägen kan man se hur den är fläckig av urin, kräkningar och avföring.

- Kissar på sig. Bajsar på sig. Det är smutsigt i cellen. Jag kan inte fatta hur han levde där. Om han inte kunde ta hand om sig själv betyder det att han inte var frisk att han mådde dåligt, säger mamman.

Vad var syftet med kontrollerna?

Dejans bror:

- Var inte syftet med protokollet att se var 30:e minut om han försämrades och i så fall påkalla på hjälp? Eller var syftet att anteckna det exakta klockslaget då hans hjärta stannade – vilket  det till slut gjorde.

Vi tar med protokollet över Dejans sista timmar till Göteborg, och visar det för Christian Simonsberg, som är överläkare på  Sahlgrenska universitetssjukhuset  och  specialist på avgiftningar av heroinmissbrukare:

Christian Simonsberg säger att Dejan måste ha varit riktigt dåligt skick om han dog av en pneumoni, alltså en lunginflammation.

- Man skriver ju här i anteckningen 14.30 att patienten sover och andas. Sedan klockan 15 ser man ingen puls. Om nu dödsorsaken är en pneumoni så måste han den dagen han dör av sin pneumoni varit i ett miserabelt skick och varit påtagligt somatiskt sjuk, säger läkaren Christian Simonsberg.

Brukar ni skriva att intagna andas?

Påtagligt somatiskt sjuk, med andra ord: han var riktigt kroppsligt sjuk. Istället för att kontakta läkare eller ta honom  till sjukhus för alltså häktesvakterna ett detaljerat schema  där dom dokumenterar Dejans  långsamma död.

Han dör ju fakiskt framför ögonen på vakterna,  i en lunginflammation, en sjukdom som man normalt botar med en kur antibiotika, inlåst i en av våra statliga häktesceller.

Kriminalvården hävdar att i sin officiella rapport att Dejan fick en bra omvårdnad och  en hög grad av service – i själva verket ligger  han död  i en säng fylld av urin, kräkningar och avföring.

Och hur var det nu kriminalvårdschefen sa till tidningarna: det fanns ingen anledning att misstänka att Dejan mådde dåligt. Vare sig psykiskt eller fysiskt.

Vi visar upp vakternas protokoll och frågar Tomas Stridh om han verkligen hade sett det här när han skrev sin internutredning:

- Ja… det antar jag…., säger han.

Det står till exempel här att han svarar på tilltal, han är svårkontaktad, sluddrar, kissat ner sig,  andas, andas.

- Ja…

Ni har inte tyckt att det var något anmärkningsvärt med de här iaktagelserna som häktespersonalen gjorde?

- Inte utifrån den rapport som kom in efter händelsen.

Men är det normaltillståndet att de häktade i Nyköping är så dåliga att man måste skriva att de andas?

-  Självklart… är…det inte så, säger Stridh.

”Anmärkningsvärt”

När man visar det här för läkare säger de att han är ju döende.

- När man ser det så här blir det ju anmärkningsvärt…. Det ser … ja, anmärkningsvärt ut, säger Thomas Stridh.

Sjukvårdskunning  personal skulle definitvt ha förstått att Dejan var sjuk. Så här mår inte abstinenta missbrukare, säger Christian Simonsberg.

- Speciellt den här dagen då han avlider på eftermiddagen måste han ha varit i ett sådant skick att vilken sjukvårdskunning person som helt skulle ha reagerat på och sagt att den här individen är svårt sjuk.

Du tror inte att ni skulle ha missat det på din avdelning?

- Nej! Absolut inte. Lunginflammationen ger ju så många andra symtom med kraftig hosta. Och är den dubbelsidig och så svår som den här uppenbarligen var så leder det till andningspåverkan och feber naturligtvis.

Hade man kunnat hjälpa, rädda en sådan här kille om han hade fått sjukhusvård?

- Absolut, säger Christian Simonsberg.

”Det talar inte för abstinens”

Lars Håkan Nilsson är medicinsk rådgivare inom kriminalvården, det innebär att han arbetar som kriminalvårdens chefläkare.

När Dejan dog jobbade Lars Håkan Nilsson inte inom Kriminalvården. Så här säger  han när vi visar honom häktesvakternas anteckningar:

Jag ska visa dig ett protokoll här. Tycker du att det är typiska abstinenssymtom för en heroinist som varit inlåst i nio dagar?

- Nej! säger Lars Håkan Nilsson. Han är svårkontaktad, han sluddrar, det talar inte för en abstinens.

Om du hade träffat en sådan patient, om du jobbade som läkare. Vad hade du gjort då?

- Att var omväxlande vaken och halvsova, svårkontaktad och inte svara på tilltal… Satt jag med den här patienten på min enhet hade jag skickat honom till en intensivvårdsenhet, en akutvårdsenhet, säger Nilsson.

 Vad gör man på en intensivvårdsenhet?

- Där övervakar man andning och puls. Ser till att han får eventuellt stöd för detta.

Det låter ganska avancerat.

- Ja, det är det. De anteckningar du visar mig skulle jag tolka som ett intensivvårdsfall, en mycket svårt sjuk person, säger kriminalvårdens medicinska rådgivare Lars Håkan Nilsson

Varför ringde ingen läkare?

Utanför kriminalvården sker  avgiftningar av missbrukare ofta på sjukhus. På särskilda avdelningar där det finns läkare och utbildad vårdpersonal tillgänglig dygnet runt.

På häktet i Nyköping fanns det sjukvårdspersonal under knappt 1/5 av veckans timmar. Den nyutbildade sköterskan, som hade gått ut vårdutbildningen året innan, jobbade på häktet mellan halv åtta och två på vardagarna.

När Dejan dog hade det gått mer än två dygn sedan sköterskan gick hem för helgen. Innan hon gick hem beskrev hon Dejan hälsoläge så här för vakterna, i ett rapportblad:

”Har inte ätit sedan han kom hit, inte städat eller duschat. ”Skit” i byxorna och in sängen, saft och klet i rummet”.

Det var allt hon skrev. 

Och de sista två dygnen var det alltså vakterna som bedömde Dejans hälsotillstånd.

Och ingen av dom gav Dejan nån chans att träffa en läkare.

Vi frågar Tomas Stridh varför ingen av vakterna ringde en läkare eller tog Dejan till sjukhus:

- Eftersom de gjorde bedömningen att han hade samma mående som tidigare. Och att de fått informationen från sjukvården på häktet att det inte var någon fara. Sen hände det här akut på söndagen.

Akut säger du, men det här protokollet ger inte indikation att det kommit akut. Redan klockan tio står det att han svarar på tilltal, halv elva svårkontaktad. Det låter ju inte som det kommer akut. Man dör ju inte knall och fall i en lunginflammation?

- Nej…. det är sant så….. ja….., säger Thomas Stridh.

Skulle sökt andra svar

Nyköpings lasarett. Sjukhuset ligger bara en dryg kilometer från häktet, på andra sidan ån och järnvägen. Hade Dejan varit här hade mycket varit annorlunda. Här på sjukhuset  hade han och han hade naturligtvis träffat specialiserad vårdpersonal som sett skillnad på abstinens och en allvarlig infektion.

Frede Petersen är överläkare på Nyköpings lasarett, och jobbar bland annat med avgiftningar av missbrukare. Han tittar länge förundrat på det protokoll som häktesvakterna förde under Dejans sista dag:

- Man kan väl undra varför det står att han andas. Det gör vi väl alla när vi ligger och sover.

Vad skulle ni gjort här på sjukhuset om ni haft en person med de här symtomen?

- Vi skulle ha letat efter om det fanns en annan orsak till utvecklingen i tillståndet, säger läkaren i Nyköping, Frede Petersen.

Pekade symtomen på abstinens?

Trots att han alltså inte alls hade dom typiska symtomen på en abstinens trodde alla på häktet att Dejan var dålig för att han var just - abstinent.

Ingen reagerade hellre över att abstinensen i så fall hade blivit väldigt långdragen. En heroinabstiens är som värst efter två dagar. Mellan 5 och sju dagar är dom flesta återställda. Det här går att läsa i kriminalvårdens egen sjukvårdsbok.

Men trots att det var nioende dagen som Dejan var inlåst tänkte ingen på det skulle vara något annat än abstinens, säger kriminalvårdschefen Tomas Stridh:

- Nej, det tror jag inte. Självklart han man haft kontakt med honom i alla fall. Men när de gäller abstinensen och när man blir återställd kan jag inte uttala mig om.

Pekar inte det här på de svårigheter som häktespersonalen ställs inför, att man ska göra de här bedömningarna?

- Så är det, Det är ett svårt jobb, säger Stridh.

Student fick tungt ansvar

Handlingar från kriminalvården visar att den vakt som gjorde de flesta kontrollerna av Dejan var en student som jobbade extra på häktet.

Och inte ens när Dejan dött verkar häktespersonalen ha förstått att han varit sjuk. Ansvariga chefer begär att polisen ska ta dit en narkotikahund för att leta efter knark i cellen.

Dejans mamma:

- Jag tänker på honom varje dag, säger hon. Om jag går stan eller om vi äter någon mat. Han tyckte om det här. Varje dag blir jag påminnd om honom, säger hon.

Bo-Göran Bodin
bo.goran.bodin@sr.se