Vårdmiss utredd efter att kateter orsakade blödning

En man i 90-årsåldern, inlagd på Visby lasarett, fick en inre blödning och måste intensivvårdas sedan spetsen till en kateter i njuren hamnade fel när han rörde sig i sängen.

Enligt sjukhusets lex Maria-utredning hade personalen på avdelningen ingen rutin för hur en sådan kateterpåse skulle hanteras, vilket sedan åtgärdats.

När en sjuksköterska märkte mannens smärtor dröjde det en timme innan läkare kom till hjälp. Inspektionen för vård och omsorg godkänner de slutsatser som har dragits, rapporterar Nyhetsbyrån Sirén.

Av det händelseförlopp som rapporterats till Inspektionen för vård och omsorg framgår att patientens blodtryck sjönk och allmäntillståndet var så dåligt att patienten riskerade att utveckla en blödningschock. På intensivvårdsavdelningen gjordes en blodtransfusion.

Som orsak till händelsen har bland annat angetts att kateterpåsen var placerad på patientens säng och fastnade så att katetern hamnade ur läge. Personalen på avdelningen var inte van vid stomipåsar.

Efter händelsen har en ny rutin tagits fram. Nytt är att lång kateterpåse inte får hängas på sängkanten. Den rutin som fanns på en annan avdelning, att istället fästa påsen på patientens ben, var inte skriftlig och inte heller känd på den avdelning där patienten istället låg.

Händelsen inträffade i september 2014.