Sjukvård

Brister inom vården av självmordsbenägna personer

1:59 min
  • En genomgång som P1-programmet Kaliber gjort av över 100 lex Maria-anmälningar visar att det finns brister inom vården av personer som begått självmord.
  • I lex Maria-anmälningarna som Kaliber gått igenom i granskningen brister det i bland annat suicidriskbedömningar och dokumentation.
  • En rapport från Socialstyrelsen och Folkhälsomyndigheten 2019 pekade på liknande fel redan då.

Det finns brister inom vården av personer som begått självmord. Det visar en genomgång som P1-programmet Kaliber har gjort av över 100 lex Maria-anmälningar som gjorts i samband med att personer tagit sina liv.

Att det finns brister inom den här vården har även påtalats i tidigare granskningar av vården, det handlar bland annat om hur olika verksamheter samverkar med varandra.

Kaliber har träffat en mamma vars vuxna dotter tog sitt liv för två år sen – och i hennes fall upptäcktes efteråt också brister i vården.

- Det är för mig helt ofattbart att det får gå till så här. De har vetat om det här, i hur många år som helst och ändå får det fortgå och fortgå och fortgå, säger mamman.

Efter många års dåligt psykiskt mående tog hennes dotter sitt liv 2019. Dottern hade under åren insatser ifrån både socialtjänst och psykiatrin.

Dagen innan självmordet hade dottern två tunga möten med dels socialtjänsten och dels psykiatrin. Hon upplevdes drogpåverkad och var vid båda mötena ledsen och upprörd. Hon uttryckte även självmordstankar. Psykiatrin och socialtjänsten skulle samverka, men den här dagen fanns ingen kommunikation mellan socialtjänst och psykiatrin om hur hon mådde.

Psykiatrin vid Södra Älvsborgs Sjukhus gjorde efter självmordet en Lex Maria-anmälan till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, eftersom de hittat brister i vården. Bland annat bristande samverkan med socialtjänsten och att det saknades en plan för vad man skulle göra om en krissituation uppstod, en så kallad krisplan.

Magnus Skog är verksamhetschef för vuxenpsykiatrin vid Södra Älvsborgs sjukhus. Han säger att de arbetat med bristerna de fann efter självmordet, bland annat att det inte fanns en krisplan.

- Det har vi nu gjort nu och infört i vårt journalsystem. Så det är ett typiskt sådant förbättringsområde som vi tagit till oss, säger Magnus Skog, verksamhetschef för vuxenpsykiatrin vid Södra Älvsborgs sjukhus.

IVO godkände utredningen och de åtgärder psykiatrin vidtagit.

Kaliber har gått igenom 119 Lex Maria-anmälningar och tillhörande utredningar om självmord som anmälts till IVO av regionernas psykiatri under 2019-2020. Gång på gång brister det i bland annat suicidriskbedömningar och dokumentation. Och i drygt en tredjedel av fallen har olika verksamheters samverkan med varandra inte fungerat.

Samma brister har setts även i tidigare genomgångar. I en rapport ifrån Socialstyrelsen och Folkhälsomyndigheten 2019 fann man flera återkommande brister i vården av självmordsbenägna patienter. Rapporten pekade på att liknande brister setts även tidigare och att patientsäkerhetsarbetet när det gäller den här gruppen patienter måste stärkas.

- Om man inte heller påminner sig om de här bristerna och följer upp hur man arbetar i verksamheten med de här olika områdena så kommer det att bli ökade maskor i nätet om man säger så, säger Thomas Brezicka, chefsläkare vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset som var projektledare för rapporten.

Mamman som Kaliber träffat, tycker vården måste ta till sig den kunskap som finns.

- Jag vill aldrig, aldrig att någon mer förälder ska råka ut för det här. Det är en mardröm. Vad man än gör så är hon saknad och man tänker på henne. Det är fruktansvärt, säger mamman.