Brister i dokumentation

Det brister i journalanteckningarna på en vårdavdelning på Norrlands universitets sjukhus. Det anser Socialstyrelsen efter att ha tagit ställning till en Lex Maria-anmälning.

Det rör sig om kvinna som enligt anmälaren inte fått den vård och undersökning som hon behövde.

Socialstyrelsen skriver i sitt utlåtande att läkarna visst bedömde kvinnans tillstånd korrekt men att anteckningarna i kvinnans journal inte är tillräckliga. Det framgår inte om läkarna gjort bedömningen efter direkt kontakt med patienten eller i samråd med sjuksköterska.

Socialstyrelsen tycker därför att verksamhetschefen ska se över rutinerna kring hur man skriver daganteckningar om patienternas tillstånd.