Fem avvikelser som rör bakjouren inom psykiatrin i Västmanland har gjorts sedan april. Foto: Inga Korsbäck/Sveriges Radio.

Patient dog när bakjouren uteblev

"Överläkaren fattade helt felaktigt beslut"
1:48 min

Inom Landstinget Västmanland har det hänt att överläkare med bakjour varken har svarat i telefon eller hört av sig när vårdpersonal kallat. I ett fall avled en patient när bakjouren glömde att komma och en medicinsk bedömning uteblev.

Patienten, en 48-årig kvinna, kom in till psykakuten.

Det var en patient som tidigare hade vårdats inom psykiatrin, enligt Solveig Landquist, resultatsområdeschef inom Landstinget Västmanlands vuxenpsykiatri:

– Bakjouren var på avdelningen och skulle göra en bedömning av patienten, men kallades akut på något annat och sa att han skulle komma tillbaka.

– Han glömde att komma tillbaka. Men det fanns ingen anledning: patienten förbättrades och man upplevde inte riktigt att man behövde jaga bakjouren och ringa igen.

Trots det var det ett misstag, menar Solveig Landquist:

– Det är klart att det missades, att man missade att följa upp hennes somatiska tillstånd.

Den här händelsen då en 48-årig kvinnlig patient avled har nu utretts internt. Rutiner ska ses över och en Lex Maria-anmälan till Socialstyrelsen ska även göras, enligt Solveig Landquist.

– Vi måste titta över rutinerna när man kommer in till akutmottagningen och blir inlagd, så att det görs en ordentlig somatisk undersökning.

– Det är alltid ett problem när man kommer för en psykiatrisk åkomma, men så visar det sig i efterhand att det handlar om något annat också, säger Solveig Landquist till P4 Västmanland.

Inom Landstinget Västmanlands vuxenpsykiatri har det sedan april skrivits fem avvikelser när det gäller bakjouren.

När det gäller avvikelserna inom vuxenpsykiatrin så handlar det i några fall om överläkare som personalen inte har fått kontakt med trots flera försök. Överläkaren som har bakjour finns i beredskap i hemmet eller på arbetsplatsen.

I ett fall vägrade överläkaren att åka in till psykakuten för att skriva in en patient för tvångsvård.

Det gällde en patient som kom till psykakuten med polis, handbojad och naken. Patienten fick även lämna avdelningen med handbojor, två vakter och två poliser.

– Här tyckte vi att överläkaren fattade helt felaktigt beslut och gav helt felaktigt råd till underläkaren, säger Solveig Landquist.

Hade den personen gjort flera felaktigheter?

– Ja, när det gällde tvångsvården tyckte vi att han gjort flera felaktigheter. Vi hade pratat vid ganska många tillfällen med honom om detta och till slut så sa vi att "du får inte gå jour, du kan inte hantera det här och det har vi anmält till Socialstyrelsen".

Överläkaren, som var hyrläkare, anlitas inte längre.

En Lex Maria-anmälan till Socialstyrelsen ska göras även i det här fallet, enligt Solveig Landquist, resultatsområdeschef för vuxenspykiatrin i Västmanland.

Grunden i vår journalistik är trovärdighet och opartiskhet. Sveriges Radio är oberoende i förhållande till politiska, religiösa, ekonomiska, offentliga och privata särintressen.
Du hittar dina sparade avsnitt i menyn under "Min lista".