1 av 10
Anna Jaktén. Foto: Emma Andrea
2 av 10
3 av 10
Leos bror tittar på bilder. Foto: Anna Jaktén
4 av 10
Foto: Anna Jaktén
5 av 10
Lennart Palmgren. Foto: Kriminalvården
6 av 10
Leos bröder vid graven. Foto: Anna Jaktén
7 av 10
Häktet i Mariestad. Foto: Anna Jaktén
8 av 10
Kärnsjukhuset i Skövde. Foto: Anna Jaktén
9 av 10
10 av 10

Kaliber 10-13 april 2008: NIO MINUTER - häktet lät Leo hänga kvar

23-årige Leo hängde sig på häktet. När personalen upptäckte det stängde de dörren, utan att ta ner honom. Först när ambulansen kom, efter nio minuter, fick Leo första hjälpen och återupplivades - om än tillfälligt. 

Kaliber avslöjar det ödesdigra misstaget och visar på brister i ansvarstagandet efteråt. De anhöriga informerades aldrig av någon representant för Kriminalvården och flera veckor efter händelsen vill ingen ansvarig chef ställa upp på intervju.

På grund av omständigheter utanför vår kontroll publicerar vi avslöjandet redan idag - torsdag 10 april. Här kan du läsa allt om vår granskning.

Det är i början av april. Vi är vid en grav. Marken är vattensjuk runtomkring oss och nån har lagt ut grus och spångar på leran och gräset där två bröder står. Här – under blommorna och jorden och leran – ligger en tredje bror, en lillebror. Vi kan kalla honom Leo. Det är om Leo det här handlar. Det har gått drygt två månader sedan Leo dog. Korten med sista hälsningar har bleknat av regnet och blommorna på gravkullen har vissnat.

- Den här är från hans flickvän och dotter, visar en av bröderna. Sen suckar han.

- Tjugotre år... och all den här jorden ovanpå sig.

För bröderna börjar historien om Leo för 23 år sedan, när han föddes, yngst av fem syskon. För mig börjar historien om Leo den 14 februari i år. Någon som vill vara anonym har genom sitt arbete fått insyn i vad som hände på häktet i Mariestad två veckor tidigare, den 1 februari. Källan är trovärdig, säger att sanningen måste fram, och berättar:

  • Häktespersonalen lät honom bara hänga.
  • När ambulanspersonalen kom möttes de av en låst dörr.
  • När de tog ner honom levde han!
  • Sjukuspersonalen var chockad.
  • Under de drygt två veckor som har gått är det uppenbart att man ifrån Kriminalvården gjort allt för att mörka händelsen.
  • Det är helt säkert att chefer vet vad som har hänt, men de vill uppenbart inte ta sitt ansvar.

Så vad var det som hände? Det här var vad som sas i Radio Göteborgs nyhetssändning.

”En 23-årig Göteborgare avled i söndags efter de skador han ådragit sig vid ett självmordsförsök på häktet i Mariestad. Mannen var misstänkt för misshandel i Skövde och försökte ta sitt liv i fredags genom att hänga sig. Personalen hittade honom i sista stund och lyckades ta ner honom. Han var vid medvetande när han fördes till sjukhus, men avled i söndags av skadorna som syrebristen orsakade.”

Leo hade försökt hänga sig på häktestoaletten, personalen där hade hittat honom i sista stund, tagit ner honom, gett första hjälpen. Men två dagar senare hade han dött av skadorna.

Det är så händelsen den 1 februari beskrivits i media. Häktespersonalen gjorde allt de kunde.

Det är så Leos anhöriga fått händelsen förklarad. Det är det internutredaren på Kriminalvården och häkteschefen i Mariestad sagt till dom.

Det är så Kaliber får händelsen förklarad flera gånger när vi ringer internutredaren och frågar.

I det här reportaget ska vi visa att det inte är sant.

Familjen får kunskap via Kaliber

- När du kom med det här, att du hade fått höra... att nåt fel hade skett, så tänkte jag först att hur mycket ska jag lita på en journalist? Jag ville inte tro det. Men jag förstod att möjligheten fanns.

Det här är en av Leos bröder. När vi får kontakt i slutet av februari har han bara hört Kriminalvårdens version. Jag har ringt Leos advokat och frågat om familjen vill tala med mig. Det finns nämligen bara ett sätt att ta reda på om det som tipsaren sagt är sant. De anhöriga måste begära ut sjukhusjournaler och ambulansjournaler från Kärnsjukhuset i Skövde, där Leo vårdades och dog.

Leos bror och jag pratar i telefon flera gånger. Som reporter och som människa är jag osäker på vad jag ska göra. Berätta något som jag inte vet om det är sant? Eller inte berätta – och riskera att sanningen aldrig kommer fram?

I mitten av mars åker jag hem till Leos bror och berättar vad jag fått höra. Vi sitter i hans soffa. Jag spelar inte in nåt.

Några dagar senare kommer brevet med sjukhusjournalen från Kärnsjukhuset i Skövde, som brodern efter vårt samtal bett sjukhuset att skicka. Där står det svart på vitt.

”3 februari 2008. 18:32.

Somatiskt frisk. För närvarande häktad. Hittad livlös hängande i duschen med maximal duration av cirka 20 minuter. Hängde fritt i en snara av någon form av tyg utan kontakt med golvet. Initialt bedömd som död av häktets personal varför han hängt kvar cirka nio minuter till ambulansen anländer. Tas då ner och man påbörjar ändå hjärt och lungräddning och hjärtaktivitet kommer igång.”

- Efter att larmet går till ambulansen, tills den är framme, så tar det nio minuter, säger Leos bror efter att ha läst journalerna. Och under de nio minuterna görs det ingenting på min bror. Han kvarhänger i nio minuter. Och det värsta av allt, är att de har kunnat få igång hans hjärta efter nio minuter. Det är ju ett tecken på att han kanske inte hade hängt så länge.

Läkaren säger att han kunde klarat sig

Den som skrev texten i sjukjournalen var Anders Paulsson, intensivvårdsläkare och ansvarig läkare för Leo den där helgen i februari. Leos familj har lösgjort Anders Paulsson från sin sekretess. Det är därför jag kan intervjua honom.

- Vi fick larm från ambulansen att de var på väg in med en patient som hade hängt sig och att han hade haft hjärtstillestånd, men att de hade fått igång hjärtverksamheten. Puls och blodtryck var stabilt, men han var djupt medvetslös. Jag gick till akutrummet och tog emot patienten och vi inledde intensivvårdsbehandling på honom.

- Vad tänkte du när du förstod att häktet hade låst dörren om en ung man som hängde där?

- Jag blev väldigt bestört eftersom jag insåg att det kan ha försämrat möjligheterna för honom att överleva. Det var en känsla som delades av de andra som arbetade den här helgen. Vi tyckte det var mycket märkligt att de låtit honom hänga kvar.

- Vad betyder nio minuter?

- Nio minuter är väldigt lång tid för en hjärna att vara utan blodcirkulation. I de flesta fall är det tillräckligt för att man ska få obotliga hjärnskador. Fem minuter är vad man tror att en hjärna kan tåla.

- Så om han hade hängt en eller två eller tre minuter och man hade plockat ner honom, så hade det kanske gått att rädda honom?

- Det måste man säga. Ja.

Minuterna är alltså avgörande. Den som hänger förlorar medvetandet efter bara några sekunder, kanske ser död ut, men kan klara sig efter flera minuter om någon agerar.

- Ja, det rimliga vore ju att de som hittade honom lyfte ner honom och tog bort snaran. Om de hade kunskap borde de ha startat hjärt- och lungräddning och det är en kunskap man borde ha på ett häkte, säger Anders Paulsson.

Det som läkaren Anders Paulsson skriver i sjukhusets journal bekräftas i ambulanspersonalens rapport, som Kaliber begär ut med hjälp av familjen. Larmet går klockan 18:14. Ambulansen anländer 18:23. ”Vid vår ankomst hänger han fortfarande kvar”, skriver ambulanspersonalen.

Han är med i varje andetag

Vi är hemma hos Leos bror igen. Familjen har läst sjukhusjournalen och nu vill de gå till botten med vad som hänt. Men de bär på flera sorger; att Leo är borta, att han ville ta sitt liv, men också att de som kanske hade kunnat förhindra det inte gjorde det, och att de ansvariga inte berättat. Ovanför soffan hänger en bild, ett skolfoto av Leo, femton år gammal.

- Jag tänker på honom fruktansvärt mycket, säger brodern. Varje andetag jag tar, tänker jag på honom. Jag går runt och tänker på honom. Jag sätter mig och får ingen ro. När jag sitter vill jag stå, när jag står vill jag ligga, när jag ligger vill jag gå, när jag går ut vill jag vara inne, när jag är vaken vill jag sova, när jag sover... grubblar jag. Hur kan detta ha skett? Och så detta att min bror kanske hade kunnat klara sig.

Advokaten kände direkt att nåt var fel

Claes Dellborgs kontor ligger högt upp i ett grönt hus i Göteborg. Han var Leos advokat och kände honom väl. Också han kom till sjukhuset i Skövde helgen i februari.

- Min spontana reaktion efter den värsta chocken var att ”här är det nåt som inte stämmer”. Men då ställde jag inga frågor. Jag vet att de anhöriga gjorde det, men inte jag. Jag vet att bröderna efteråt varit i kontakt med häktespersonalen, häkteschefen, läkare med flera för att få veta vad som hänt, men de har inte fått några svar. Det har skjutits på och sopats under mattan.

- Vad tänkte du när du fick veta att det var så, att häktespersonalen hade låtit honom hänga kvar?

- Ja, inledningsvis att ”det här är inte sant”. Sen blev jag bestört, förbannad och ville hitta någon ansvarig.

- Är det ett brott att inte ingripa?

- Jag kan inte uttala mig om det, men naturligtvis måste det finnas en skyldighet för personalen att agera om en kille hänger där. Det första är väl att plocka ner personen och ge första hjälpen. Här har de brustit och konstaterat att han är död. Hur de kunnat göra det är för mig en gåta.

- Människor handlar inte alltid rationellt. Vilka krav är rimliga att ställa på personalen?

- Nä, det är möjligt att gemene man inte alltid handlar rationellt, men de här ska vara utbildade och tränade för såna här situationer. Även om jag förstår att det kan vara chockerande när man öppnar en dörr och nån hänger där, så hängde han där i nio minuter. I nio minuter. Även om man blir chockad och handlingsförlamad, så har man lång tid på sig att  plocka ner honom och ge första hjälpen. Hade det skötts på ett korrekt sätt så hade den här personen kanske levat idag. Och det gör mig förtvivlad, ledsen, arg och förbannad. 

Tystnad och lögner

Det vi har berättat hittills i det här reportaget vet vi från sjukhusjournalen och ambulansjournalen. Familjen och jag har begärt ut handlingarna. Från Kriminalvården och häktet har familjen fortfarande inte fått höra något annat än att personalen där tog ner Leo och att inget fel har begåtts. På drygt två månader har ingen därifrån berättat för familjen att dörren låstes och att Leo hängde kvar i nio minuter tills ambulansen kom.

- De ville förmörka det, säger brodern. De ville förmörka något stort, för att skydda sin personal, skydda sig själva.

- Det är i allra högsta grad anmärkningsvärt, säger advokaten. Jag vet att de anhöriga i sitt sorgearbete verkligen hade velat veta vad som hänt. Och jag vet också att känslan från början var att nånting inte stämde. Så de försöker sopa det under mattan.

Jag frågar bröderna om de uppfattar det som att Kriminalvården talat osanning inför dem.

- Ja, säger de i kör. Och en av dem fortsätter:

- Det är väldigt tydligt. Man har gått runt i två månader och inte meddelat familjen någonting. Och vi har ändå varit nyfikna, frågat och begärt och undrat. De har svarat att ingen har gjort något fel, att personalen har tagit ner honom, hjälpt honom, slagit larm. Det är att förmörka för oss. Och kanske även för allmänheten. De har ljugit för oss.

Utredaren ljuger på band

Häktet i Mariestad finns på andra våningen i en tegelbyggnad. På bottenvåningen ligger polisstationen. Två dörrar i sluss leder in i byggnaden. Dag Bränfeldt var ställföreträdande kriminalvårdschef i Mariestad när Leo hängde sig på andra våningen i det här huset. Och han är den som fått uppdraget att göra Kriminalvårdens internutredning. Kaliber talar med Bränfeldt ett tiotal gånger från mitten av februari för att fråga om utredningen.

I första samtalet säger han att ett självmord alltid är en tragedi, men att ingen på häktet gjort fel vad han kan se. Inga större misstag.

Så här säger Dag Bränfeldt på telefon den 18:e februari:

- Jag kan inte se att det är direkt nån som gjort nåt fel. Det är inte så att han har haft med sig 17 meter nylonrep. Han har bestämt sig och det kan inte vi förhindra.

- Men personalen som var där skar ner honom då?

- Ja, ja.

- De ska ner honom när de hittade honom?

- Ja, ja.

- Och försökte...

- Ja, alltså jag vill inte ge några såna detaljer ännu. Vem som gjorde vad och när.

I början av mars borde utredningen varit klar. En internutredning av det här slaget ska ta max fyra veckor. Men 10 mars säger internutredaren Dag Bränfeldt så här:

- Det jag letade efter först var, helt ärligt, har vi gjort en riktig blammage, har vi riktigt gjort bort oss - och det kan jag inte se.

Den 26 mars är utredningen fortfarande inte klar. Familjen har inte fått några svar. Men till Kaliber är internutredaren nu mer självkritisk:

- Det finns alltid saker som man kan göra bättre, det spelar ingen roll vad du gör så kan du göra det bättre. Och det är ingen garanti för att det här blir bättre nästa gång, man kanske gör samma fel en gång till. Fel gör alla.

- Men du vill inte prata om vad det är?

- Nej, nej, nej.

Så den 4 april får Kaliber läsa utredningen. Så här står det:

’”I efterhand står det klart att den tjänstgörande häktespersonalen, under påverkan av stress i en för dem ny och extrem situation, gjort en felaktig bedömning av den initiala situationen. Med facit i hand hade det självklart varit bättre om livräddningsförsök satts in omedelbart.”

I utredningen står att tre vårdare fanns på häktet. En larmar 112 och polisen. En ringer till en annan anstalt. En tredje ser till de andra häktade och låser toaletten om Leo för att ”säkra läget”, som det står. Ungefär samtidigt som ambulanspersonalen kommer anländer också två poliser från våningen under, där polisstationen ligger. Poliserna bedömer också Leo som död. Men det gör alltså inte ambulanspersonalen.

”Efterarbetet som följde, bla i form av anhörigkontakter, kontakter med polis och omhändertagandet av personal har enligt min bedömning genomförts på ett pietetsfullt och korrekt sätt.”

Utredningen avslutas:

”Vi får lära oss av det inträffade.”

Personalen har fått stöd av debriefing och präst, står det i rapporten, och en komplettering av kunskaperna i hjärt- och lungräddning föreslås. Men i rapporten står ingenting om konsekvenser för de ansvariga, för häktets personal och chefer.

Vi söker ansvariga

Så vad säger de ansvariga? Vi vill veta varför ingen berättat om detta för familjen, och vill vill veta ur Kriminalvården tänker ta ansvar för det som hänt.

Men det är svårt att få någon att svara. Kaliber ber om intervjuer med utredaren Dag Bränfeldt, häkteschefen Margareta Sandblom och Kriminalvårdschefen för verksamhetsområdet Mariestad, Fredrik Olausson. Samtliga säger nej. De hänvisar till regionchefen på Kriminalvården i Göteborg, Lennart Palmgren. Vi ringer upp.

”Lilla vän, du äger inte frågan”

- Nej, jag tänker inte kommentera det i det här läget, därför att vi vill ställa ett antal frågor själva först, som vi inte är klara med.

- Och jag kan inte heller ställa frågor till utredaren eller till områdeschefen?

- Nej, nej.

- Men det är ändå ni som är i ledande positioner...

- Ja, du får det svaret av mig nu. För närvarande kommer jag inte att kommentera det.

- Nu väljer ju jag att inte höra av mig till häktespersonalen, jag valde...

- Lilla vän. Det är inte du som äger den här frågan. Om vi bestämmer att vi inte vill kommentera, så gör vi inte det, säger regionchefen på Kriminalvården i Göteborg, Lennart Palmgren.

”Fel har begåtts”

Den som till sist utses av huvudkontoret i Stockholm till att svara på Kalibers frågor är Lars Håkan Nilsson, medicinskt ansvarig på Kriminalvården. Han medger att flera fel har begåtts i samband med självmordet på häktet i Mariestad.

- Ja, vi har ju frågat oss; varför det har kunnat ske? Och detta är naturligtvis ett felaktigt agerande.

- De här tre vårdarna på häktet i Mariestad, de gjorde en bedömning att han var död. Vad grundade de den på?

- Ja, det är bedömning som normalt en vårdare inte ska göra. Man ska i såna här fall omgående ägna sig åt återupplivning. Det är inte vårdarna som ska bedöma om ett dödsfall har inträffat.

- Läkaren som tog emot mannen på akuten säger att de första minuterna är helt avgörande, och att han faktiskt kunde ha levt idag om han hade fått hjälp direkt. Vad har du för kommentar till det?

- Ja, det är ju en spekulation. Återigen; det finns inget försvar för detta, men ser man rent medicinskt på detta så går han in på toaletten 17.55 och han påtråffas 18.15. Om hängningen har inträffat mellan 17.55 och 18.10 så är min bedömning att tidsförloppet därefter inte spelat någon roll. Har den inträffat mellan tio över och kvart över, då har tidsförloppet viss betydelse. Men det är ju spekulationer.

- Men nu är det ju så att han dog. Vad tänker ni inom kriminalvården ta för ansvar för det?

- Detta kommer att hanteras i personalansvarsnämnden. Vi kommer att begära in polisutredning, det rättsmedicinska utlåtandet och se vilken vägledning det ger. Men i och med att det finns så många osäkra faktorer så är det inte omöjligt att det lämnas över till åklagare för att ta ställning till ett åtal.

- Varför har familjen inte informerats om att 23-åringen inte fick första hjälpen från häktet?

- Det vet jag inte. Och det är naturligtvis fel det också att man inte har talat om exakt vad som har hänt, säger Lars Håkan Nilsson. 

- Sanningen om det som hänt har familjen fått genom att tillsammans med oss ta fram journaler. Alltså det är ingen från Kriminalvården som på drygt två månader berättat för familjen. Vad får det för konsekvenser?

- Ja, all typ av osäkerhet för familjen skapar ju möjlighet för konspirationsteorier. Så fort man får intryck av att något mörkas eller hålls tillbaka så är det olyckligt för det skapar grogrund för spekulationer.

- Men både när vi och när familjen frågar internutredaren så får vi veta att inga allvarliga misstag har begåtts, och han svarar ja på frågorna om det var häktespersonalen som tog ner 23-åringen. Vad tänker du om det?

- Det finns en faktor som inte har belysts tidigare och det är att en i häktespersonalen var med om att möta en anhörig i samma situation för ett antal år sedan. Detta kan vara en psykologisk förklaring till att han inte har agerat precis som han borde gjort.

- Men det var tre anställda på plats?

- Ja, men hur en gör i den här situationen kommer ju att prägla de andra också i deras agerande.

- Det är ju inte avgörande för vilken information familjen sen får om vilket fel som har begåtts.

- Nej, det är det inte. Men om nu arbetsledningen vet om det här, så kanske de inte vet hur de ska hantera den uppgiften helt enkelt.

- Är det tjänstefel att undanhålla en sån här sak för familjen?

- Inte som jag ser det. Tjänstefel är att undanhålla uppgifter som man känner till. Tjänstefel är det att fara med osanning.

- Men här har det ju farits med osanning om man säger att inga allvarliga misstag har begåtts.

- Den slutsatsen ska man ju inte dra i en internutredning. Där ska man göra en beskrivning av läget, sen får andra ta ställning till vilka misstag som har begåtts.

- Vad händer nu, hur ska ni ta ansvar för det här?

- Den här utredningen har ju kommit ganska nyligen. Sen utgår jag ifrån att regionledningen lämnar över detta till huvudkontoret, och sen kommer personalansvarsnämnden att ta upp detta.

- Det låter som en lång process, vad kommer de anhöriga att få veta under tiden?

- Ja, jag hoppas att vi ska kunna prata med de anhöriga på ett vettigt sätt. Att vi från anstalten ska kunna ta den kontakten, säger Lars Håkan Nilsson.

Bara bilder kvar

På bordet vid soffan hos Leos bror ligger en bunt foton. Leo med sin dotter i famnen. Leo med sin sambo på semester. Leo med bröderna i soffan hemma hos sina föräldrar.

De suckar och tittar på en av bilderna. Och sen nästa. Och nästa.

Reporter: Anna Jaktén

På grund av omständigheter utanför Kalibers kontroll, publicerade vi nyheterna från det här programmet redan på torsdagen, 2008-04-10. Här är Ekots rapporter:




---

Ekoredaktionen på Sveriges Radio granskade i veckan (7-10 april 2008) ännu ett ifrågasatt dödsfall inom Kriminalvården:

---


 

Grunden i vår journalistik är trovärdighet och opartiskhet. Sveriges Radio är oberoende i förhållande till politiska, religiösa, ekonomiska, offentliga och privata särintressen.
Du hittar dina sparade avsnitt i menyn under "Min lista".