1 av 14
Bild: Bo Göran Bodin
2 av 14
Häktet i Mariestad. Foto: Anna Jaktén
3 av 14
Häktet i Malmö. Foto: Bo-Göran Bodin
4 av 14
Polishuset i Malmö. Bild: Bo Göran Bodin
5 av 14
Bild: Bo Göran Bodin
6 av 14
Bild: Bo Göran Bodin
7 av 14
Bo Göran Bodin. Bild: Anna Jaktén
8 av 14
Tomas sambo. Bild: Bo Göran Bodin
9 av 14
Tomas dog i häktet. Nu är Tomas sambo ensam med tre barn. Bild: Bo Göran Bodin
10 av 14
I detta hus i Litauen bodde Tomas. Bild: Bo Göran Bodin
11 av 14
Bild: Bo Göran Bodin
12 av 14
Tomas hem i Litauen. Bild: Bo Göran Bodin
13 av 14
Tomas trappuppgång i Litauen. Bild: Bo Göran Bodin
14 av 14
Fängelsegaller. Foto: Svt Bild

Kaliber 25 maj 2008: De kunde ha levt idag - om självmord på häkten

Förra året begick tolv människor självmord på svenska häkten.

Kaliber och Ekot har tillsammans granskat alla tillgängliga fakta kring fallen och finner ett mönster som tyder på att cirka hälften av dödsfallen borde ha kunnat förhindras.

Omgivningen har slagit larm, men ingenting har hänt.

-------------------------------------------------

Den här granskningen gör Kaliber och Ekot tillsammans. Vi  inledde den efter de två uppmärksammade avslöjanden vi gjort tidigare under våren.

  • Om Dejan på häktet i Nyköping. Istället för att kontakta läkare förde personalen där ett detaljerat protokoll över hur Dejan långsamt dog, i lunginflammation.

  • Och om Leo, i Mariestad, som blev hängande i nio minuter i den snara han gjort åt sig. Häktespersonalen som hittade honom stängde dörren och lät honom hänga kvar. Först när ambulanspersonal kom fick han första hjälpen - för sent.

I det här programmet ger vi en bredare överblick. Vi har vi hittat fler fall - så många att man kan tala om ett oroväckande mönster.

Larmrapporter ledde till ingenting

- Det skulle aldrig ha hänt och det borde aldrig ha hänt. Och det skulle heller aldrig ha hänt om kriminalvården hade fungerat tillfredsställande. Då hade det här aldrig hänt!

Det här säger Lena. Hon pratar om det som hände hennes son Nicklas. Förra sommaren hängde han sig, inlåst i en cell på häktet i Malmö.

- För mig är det ju fullständigt ofattbart….. alla larmrapporter som kom in, jag har ju ringt häktet och pratat med väldigt många människor där inne.

När sonen dog ändrades allt

Vi sitter vid köksbordet hemma hos Lena i centrala Malmö. Hela bordet är täckt av papper från kriminalvården. Genom fönstret ser vi barn som spelar fotboll och springer i kapp. Själv går Lena knappt ut längre. När Nicklas dog förändrades allt.

- Jag har svårt att ta mig ut utanför bostaden några längre stunder eller sträckor. Och då tänker jag på Malmö-häktet där detta hände. Att som jag känner nu skulle jag aldrig mer kunna åka förbi eller gå förbi.

Vad tänker du då?

- Jag vet precis hur rädd, och hur smärtsamt det här har varit varit för honom, de här sista timmarna i hans liv.

För Lena var Nicklas naturligtvis unik - men det som hände Nicklas inne på häktet var dessvärre unikt.

Ett mönster som går igen

Sveriges Radio har tidigare i vår granskat två dödsfall på häktena i Nyköping och Mariestad. Två tillsynes enskilda fall där personal gjort allvarliga misstag.

Men det handlar inte om enskilda fall.

Kaliber och Ekot har granskat ALLA självmord som skedde på häktena under förra året. Vi har läst kriminalvårdens internutredningar och andra sekretessbelagda dokument. Vi har pratat med kriminalvårdare och anhöriga - läkare och advokater - och i det här programmet kommer vi att visa att det finns ett mönster som går igen..

Signalerna fanns - men ändå agerade inte Kriminalvården.

Rädd att utlämnas till Frankrike

Det var i april förra året som polisen grep 39-årige Nicklas på hans gård i Skåne. Niklas, som var web-designer, hade jobbat med en internet-sida som sålde bland annat bantningspreparat. Fransk polis misstänkte att det handlade om piratkopierade preparat som en franskt bolag hade patent på. Och därför ville de ha Niklas utlämnad till Frankrike.

Men det var de svenska domstolarna som skulle pröva om han verkligen skulle utlämnas. Och under tiden som det här pågick satt han inlåst på häktet.

Nicklas hade under de sista åren haft psykiska problem, som han medicinerade för.

Själva utlämnade till Frankrike var mer skrämmande för honom än eventuellt åtal och dom.

Han jobbade hemifrån och mådde dåligt när han lämnade sin gård. När Nicklas varit på häktet ett par dar fick Lena ett brev som gjorde henne orolig.

”Jag visste det”

- Han är mycket rädd för att han nu ska bli utlämnad till ett annat land. Vilket är för honom fullständigt omöjligt att klara av med tanke på hans psykiska status. Om det blir så skriver han, kommer jag med detsamma att ta mitt liv. Och naturligtvis blev jag ju alldeles förfärad eftersom jag kände honom bättre än någon annan och förstod att det här kommer att ske.

Du tänkte det?

- Jag visste det. Jag har fått frågan om jag trodde det. Men jag visste att han skulle göra detta om det blev så att de kastade ut honom här ifrån Sverige.

Den 20 juli beslutade domstolen att Nicklas ska utlämnas till Frankrike. En kriminalvårdare på häktet lämnar över beslutet till honom.

Samma kväll låser häktespersonalen celldörren om Nicklas. När de öppnade nästa gång, på morgonen efter - var han död. Han hade gjort en snara av lakanen och hängt sig i gångjärnen till toalettdörren. Han var kall och likstel.

Ingen hade tittat till honom under natten.

Ingen hade särskild tillsyn

På häktena brukar man ibland kalla det för rödlappning när nån blivit uppsatt för särskild tillsyn. I regel betyder det att häktespersonalen ser till den intagne varje kvart, dygnet runt.

Ingen av dom tolv som begick självmord i häkte under förra året hade särskild tillsyn - visar Kalibers och Ekots granskning.

I minst fem av de tolv självmorden har det funnits signaler på självmordsrisk - trots det har dom alltså inte fått nån särskild tillsyn.

Det finns signaler - ändå reagerar inte kriminalvården.

Ett tydligt besked

Men det finns också signaler som varit så tydliga att de inte längre kan betecknas som signaler - utan som tydliga meddelanden eller besked.

Fredrik Ungefält är advokat:

- Ja, det var sättet som han utryckte sig på. Och han var saklig och klar i det han sa. Han uttryckte rakt upp och ner att nu skulle han avsluta sitt liv. Han gav mig instruktioner hur jag skulle hantera det som händer efter att man är död.

Den sjunde december förra året träffade Fredrik Ungefält en av sina klienter på häktet i Göteborg, som alltså berättade att han skulle ta livet av sig:

- Han gav uttryck för detta på ett sånt sätt som gjorde mig allvarligt orolig. Och dessutom var det på det sättet att han dagen innan hade plockat i sig tabletter han kommit över på häktet. Vilket jag menar också var ett sucicidförsök. Eller vart fall en händelse som under alla omständigheter skulle innebära en allvarlig fara för att han skulle ta sitt liv.

Fredrik Ungefält kontaktade centralvakten på häktet, och sa att han skulle skicka ett fax där han mer detaljerat skulle beskriva sin allvarliga oro för att klienten verkligen skulle ta sitt liv:

- Jag skrev att jag upplevt att han utryckt sig på ett sånt sätt att att han skulle komma att ta sitt liv, jag skrev att det föreligger en allvarlig sucicidrisk, jag skrev att en läkare måste tillkallas och att man också ska vidta de övriga åtgärder som en sån här situation påkallar.

Här kom det alltså in en tydlig larmsignal. Ändå fick den häktade ingen extra tillsyn. Två timmar efter att faxet kommit in till häktet - är mannen död. Han har hängt sig i cellen.

Här fanns tydliga signaler, men ändå reagerade inte kriminalvården.

Utredning förnekar signaler

Vi har hört att mamman signalerade om Nicklas självmord. Ändå står det så här i kriminalvårdens utredning:

”Beträffande Nicklas har det under häktningstiden inte uppmärksammats några signaler eller tecken på suicidala tankar.”

- Här kommer det in så mycket och så tunga larmrapporter och kriminalvården gör ingenting för att hjälpa honom. Det är, skulle jag säga, ett slag rakt i ansiktet på mig att sen sitta att förneka att man har gjort fel, säger Nicklas mamma.

Lena ringer upp en anställd på häktet som hon säger att hon pratade med flera gånger. Den anställde vet inte att samtalet spelas in.

Häktet har egen sjukvårdspersonal - och kvinnan tillhör häktes vårdpersonal.

Då minns jag att jag ringde till dig, säger Lena.

- Ja, oh ja, säger den anställde.

Men lyssnade du inte på mig när jag sa att jag var orolig att han skulle ta sitt liv?

- Jo, absolut gjorde jag det. Det första vi gjorde var ju att jag och doktorn gick in och pratade med honom.

Bekräftar att de visste

Men på kriminalvården säger de ju att under hela häktestiden har man inte uppmärksammat några tecken eller signaler på suicidtankar alls?

- Jo, men alltså det har man ju. Och han har ju sagt att om det är så att man skickar mig till Frankrike så kommer de att få bära hem mig i en kista. Det är liksom det han har sagt. Rakt ut. Och sedan har han då berättat om sin oro. Att han är orolig. Han var ju skiträdd helt enkelt att hamna i Frankrike, säger den anställde till mamman.

Den anställde bekräftar. De visste, varningarna kom fram.

Varför hade då inte Nicklas särskild tillsyn?

Mycket tyder på att informationen om Nicklas planer på självmord fastnade någonstans på vägen när han flyttades från häktet i Trelleborg till Malmö:

Alltså, när han fick domen så fick han ingen tillsyn överhuvudtaget, säger mamman i samtalet med den anställde.

- Nej.

Och ändå visste man att han hade hotat att ta sitt liv om domen kom?

- Mm.

Men visste dom i Malmö inte om att det fanns självmordsrisk när han hade fått sin dom?

- De borde ju veta det, men den enda förklaringen som jag kan ge till dig är att det har brustit i kommunikationen.

Men jag skulle vilja prata med den personen på häktet i Malmö...

- Men jag vet faktiskt inte. Jag vet att det var en vikarie men jag vet inte vem det var.

Vikarie... säger mamman.

Kaliber och SR Ekot har talat med den anställde för att höra vad hon säger om samtalet, men hon har inte velat kommentera eller förklara.

Bad om hjälp - nådde inte fram

När 25-åriga Tomas från Litauen begick självmord på Kronobergshäktet fanns flera liknade kommunikationsproblem.

Han satt på häktet och väntade på att bli utvisad till Litauen. Han hade dömts till villkorlig dom för att ha stulit skor och kläder.

När Tomas flyttades till en ny avdelning på häktet, fick den nya personalen inte veta att han tidigare pratat med personalen och sjuksköterskan om att han ville begå självmord.

Det framgår av ett internt förhör med en av vårdarna efter händelsen.

Tomas kunde varken prata svenska eller engelska. Och när han lämnade fram en lapp på den nya avdelningen, där han på dålig engelska skrivit att han ville prata med en läkare, en psykiater - reagerade ingen.

Lappen blev liggande i postfacket hos psykologen. Senare samma dag hängde sig Tomas i cellen.

Kommunikationsbrist utreddes inte

Dom här kommunikationsproblemen finns inte beskrivna i kriminalvårdens officiella rapport. Lars-Åke Pettersson var chef på Kronoberg när Tomas dog:

- Det du nu har pekat på är brister i informationsöverföringen. Mellan sjukvård och vårdare, mellan vårdare och vårdare. Det är väl en analys man kan göra.

Men kan inte det varit viktigt att utreda?

- Jo, det kan jag väl säga med facit i hand.

Strax innan Tomas hängde sig, hade han alltså försök komma i kontakt med häktets läkare. Å det hade han försökt göra tidigare också. Under dom två veckor han var på häktet fick han träffa läkaren en gång. Men då tyckte läkaren att han inte behövde använda tolk trots att dom inte kunde prata med varandra. Han gjorde ändå en bedömning av Tomas psykiska status.

Psykiatriks röntgenblick?

Ulf Åsgård är psykiater och jobbade under 13 år som läkare på Kronobergshäktet, han var en av dom som tog fram kriminalvårdens tidigare rutiner om självmord.

- Och så står det att doktor si och så tycker ej att han behöver tala med en intagne via tolk, läser Åsgård i utredningen om Tomas.

- Vadå, har han nån sorts psykiatrisk röntgenblick som gör att han direkt inser att här behövs inte någon tolk, jag begriper det här på egen hand? Så funkar inte denna värld, va!

Han blir upprörd när han läser sjukjournalen från häktet.

-Nickar vid fråga om OK? Jaha, skulle jag vilja säga. Det säger ju ingenting. Inte minst fortsättningen talar ju starkt för att detta har man missförstått. Jag anklagar dom inte för att ha missförstått denna nick. jag blir upprörd för att man inte har haft en tolk. Det står ju väldigt tydligt: ”samtal kan ej föras då han talar dålig engelska”.

Men skulle du gjort en självmordsbedömning av en sån här person utan tolk?

- Nej, alltså det går inte att göra en bedömning om man inte har ett gemensamt språk.

Men han tittar ju på honom?

-Jo, men det är inte en tillräcklig åtgärd. Man behöver ju prata. Att inte tala med honom via tolk är naturligtvis oförenligt med såväl erfarenhet som beprövad erfarenhet som sunt förnuft.

Häkteschefen Lars-Åke Pettersson vill inte kommentera läkarens agerande eftersom det pågår en sk lex maria-utredning på socialstyrelsen.

Ensam kvar med tre barn

I ett slitet betonghus i den lilla staden Rukla i Litauen bor Tomas sambo Edita och deras tre barn. Edita, som ser ut att vara i 25-åldern, sitter uppkrupen på en bänk intill fönstret i köket. Reportern och tolken sitter på den knarrande sängen bredvid spisen.

Vi har rest till Litauen för att fråga Edita vad hon vet om Tomas tid på häktet. Men det blir istället vi som berättar - själv vet hon nästan ingenting. Och hon säger att hon inte kan förstå att tog livet av sig.

- Hon trodde det inte, för att han har aldrig sagt någonting som tyder på det.

Ett barn gråter intill.

Sen ett halvår är Edita änka, ensam med tre barn.

- Barnen är sju år, två år och tio månader.

Hur klarar ni er, vad säger barnen?

- De yngsta två förstår ingenting. Till hon som är sju har jag sagt att han inte kommer tillbaka hem. Det är svårt att avgöra hur mycket hon förstår.

Edita tystnar, rycker på axlarna och tittar ut genom fönstret. Sedan säger hon:

- Om en människa vill ta livet av sig måste man väl ta det på allvar och göra någonting!

Åklagare och polis bekräftar varningarna

Signalerna fanns, men ändå reagerar inte kriminalvården.

Som i Nicklas fall i Malmö. Varför står det inget om mammans alla samtal i kriminalvårdens egen utredning?

Nicklas hade restriktioner på häktet och det betyder att åklagaren läste alla hans brev till anhöriga.

Vi visar åklagaren Ronny Jonsson att kriminalvården skriver i sin utredning att det inte uppmärksammats några signaler eller tecken på självmordstankar:

- När jag överlämnade ärendet på sommaren några veckor innan han tog livet av sig så var det notoriskt att han hade sådana tankar. Det är bara att fråga också min efterträdare som tog över det här målet. Han säger samma sak. Det var notoriskt. Anhöriga hade påtalat det.

Ronny Jonsson fortsätter:

- Och då förstår jag inte hur man kan skriva så här, det begriper jag inte.

Men hade du själv någon kontakt med häktet i Trelleborg?

- Det är ju framför allt mina utredningsmän som sköter kontakterna. Det är dom som är nära, som sköter förhören och så vidare. Det vet jag att det förts vidare. Sedan är jag ganska säker på att jag själv sagt det också. Men det jag vet är att vi framförde det till häktet flera gånger.

Dan Granvik är polis och en av åklagarens utredningsmän. Han har träffat Nicklas många gånger, bland annat satt han med vid alla besök som dom anhöriga gjorde på häktet:

- Han uttalade självmordstankar och jag kan se på hans status att han inte mår bra.

Det sa du till dom på häktet?

- Det är vad jag säger, ja.

En gång eller?

- Nej, eftersom han har sagt det flera gånger så har jag varje gång jag lämnat häktet sagt att ”jag vill bara påminna om att detta gäller”. I stort sett varje gång har det kommit på tal.

Men sa han då till sina anhöriga att om jag blir utlämnad så tar jag livet av mig?

-Ja, säger Dan Granvik.

Inte ett ord om varningar och signaler

Den som utredde var som hände på kriminalvårdens häkte i skåne är Gunnar Warren, stabschef på kriminalvården i Skåne.

Han säger att det inte fanns några signaler eller tecken på att Nicklas var självmordbenägen:

- Nej, inte som vi kände till i det stadiet, nej.

Jag har ju pratat med mamman och hon säger att hon kontaktat massa personal på häktet och berättat att hennes son var självmordsbenägen och att han skulle ta livet av sig om han utlämnades.

- Ja... ja, alltså det kan ju inte jag svara på liksom. Jag bara vet att när det här hade inträffat och vi gjorde utredningen så fanns alltså inte sån tillräcklig information för häktespersonalen så att de skulle ha vidtagit några sådana särskilda åtgärder så som deras instruktioner föreskriver.

Men hon har ju ringt flera gånger. Varför vet man inte det då?

- Ja, det kan jag inte svara på.

Polis och åklagare hade ju också slagit larm om att han var självmordsbenägen.

- Till?

Till häktespersonalen.

(lång tystnad) - Det är information som jag inte känner till faktiskt, säger Warren.

Men du har ju utrett det här!

- Ja, vi gjorde en utredning direkt efter händelsen och konstaterade liksom hur läget var, säger Warren.

Märkligt i backspegeln

Men du har ju utrett det här, du måste ju veta då att mamman, polis och åklagare slagit larm om att han var kraftigt självmordsbenägen?

- Nej, jag kände inte till det och det kände vi inte till i den utredning som jag var inblandad i, nej.

Men vad är en sådan här utredning värd då om sådana här uppenbara fakta inte kommer fram i er egen utredning?

- Ja, det kan man ha synpunkter på. I backspegeln så tycker jag också att det är konstigt, säger Warren.

Tre självmord i Göteborg

Under några veckor i början av förra året begick tre intagna på häktet i Göteborg självmord. I åtminstone två av fallen fanns det signaler om att de skulle ta livet av sig.

I det första fallet hade bland annat polisen signalerat att mannen var i dåligt psykiskt skick - men han blev ändå inte rödlappad.

I det andra fallet fanns det information från en anhörig. Men den informationen ledde inte till någon diskussion eller åtgärd, och sjukvårdspersonalen på häktet fick inte heller veta om den anhöriges larm.

Även här går mönstret igen: signaler - ändå reagerar inte kriminalvården.

I en rapport, från i mars förra året, skriver kriminalvården att arbetet måste förbättras så att larm från exempelvis advokater och anhöriga inte fastnar. Sådan information måste komma fram till sjukvårdspersonalen på häktet.

Med andra ord: det skulle inte få hända igen. Ändå gjorde det det.

Den här rapporten är skriven 9 månader före det fall där advokaten Fredrik Ungefält larmade.

- Jag förstår inte att man kunde underlåta att ta det här på allvar. För det här var allvar. Så mycket allvar som jag kan producera som försvarare för en människa. Så mycket allvar var det, säger Ungefält. Det här är ett uttryck för total meningslöshet.

Kaliber och Ekot har talat med flera personer som har insyn i vad som hände på häktet den kvällen, sedan faxet kommit in.

Dom anställda är kritiska till att det bara var personal på golvet som åtalsanmäldes. Det är ingen tvekan om att flera kriminalvårdare gjorde allvarliga misstag. Men den dagen var inte som alla andra, säger Markus Carlström som är ordförande för seko-facket på häktet.

De vakthavande - tre vikarier

Häktet hade heldagskonferens för så kallade vakthavande befäl, och dom som var i tjänst var orutinerade vikarier.

- Två personer har ingen utbildning som vakthavande befäl överhuvudtaget. Den ena var första dagen han satt som vakthavande, den andra hade suttit endast ett fåtal gånger. Den tredje hade utbildning, men har suttit ett fåtal gånger under ett och ett halvt år, två år. Alltså långt ifrån en rutinerad vakthavande utan nybörjare även han, säger Carlström.

Markus Carlström tycker att kriminalvården borde titta på dom chefer som lagt schemat och ringt in vikarier:

- Man väljer att lägga skulden på fel personer. Skulden skulle väl ligga på dem som valt att sätta tre vikarier som vakthavande den dagen.

För att vikariera som vakthavande befäl krävs lång erfarenhet och att man är extremt duktig. Så säger man från ledningen på häktet i Göteborg. Några frågor vill ansvariga chefer inte svara på, eftersom ärendet inte avslutat i kriminalvårdens personalansvarsnämnd.

Att spotta i ansiktet

Tolv självmord, och i fem av fallen har det funnits varningssignaler. Ingen av dem hade särskild tillsyn.

När vi granskar vad som gått fel på häktena är det vanligaste svaret: kommunikationsbrist.

Så här säger Lena, Nicklas mamma:

- Alltså, kommunikationsbrist... När man använder det som argument till varför min son inte finns längre, då känns det som om de spottar mig rakt i ansiktet.

Reporter: Bo Göran Bodin

Delresearch: Sanna Klinghoffer

Här hade det varit naturligt att vända sig till den högst ansvarige, kriminalvårdschefen Lars Nylén.

Det är också vad vi försökt att göra.

Men Nylén har svarat nej till att medverka.

När Kalibers producent Sanna Klinghoffer ringer informationsansvarige Ann-Marie Dahlgren för att ännu en gång be om en intervju med Nylén blir svaret:

- Det är fortfarande så att Lars Nylén inte ser någon mening med att medverka i programmet.

Vår granskning ska alltså stå okommenterad. Vi bad om en motivering till detta:

- Vi har startat en översyn, säger Dahlgren. Vi kommer att redovisa det här arbetet när det är klart.

Men kan inte han säga det då i vårt program?

- Han säger det när han har fått det underlag som arbetas fram i kriminalvården idag.

Men de som är berörda och de som lyssnar på det här vill ju att höra vad han har att säga om att hans verksamhet har fungerat på det här sättet?

- Ja, och det är ju det som pågår nu. Det pågår ju ett arbete som han satt igång.

---

Uppföljningar och konsekvenser av programmet:

Dagens Eko 26/5: Generaldirektören, Lars Nyhlén, medger brister och kommunikationsproblem.


 

Grunden i vår journalistik är trovärdighet och opartiskhet. Sveriges Radio är oberoende i förhållande till politiska, religiösa, ekonomiska, offentliga och privata särintressen.
Du hittar dina sparade avsnitt i menyn under "Min lista".