1 av 10
Nicklas mamma vid graven. Bild: Bo Göran Bodin
2 av 10
Häktet i Mariestad. Foto: Anna Jaktén
3 av 10
Fängelsegaller. Foto: Svt Bild
4 av 10
Bo Göran Bodin. Foto: Anna Jaktén
5 av 10
Nicklas blev 39 år. Bild: Bo Göran Bodin
6 av 10
Bild: Bo Göran Bodin
7 av 10
Bild: Bo Göran Bodin
8 av 10
Bild: Bo Göran Bodin
9 av 10
Monika Klingström. Bild: Bo Göran Bodin
10 av 10
Kriminalvårdens utbildningsmaterial om självmord. Bild: Johan Frisk

Kaliber 16 november 2008: ”Vi fick en sekatör” - om insatsen mot självmord

I våras granskade Kaliber och SR Ekot dödsfall och självmord på svenska häkten.

Vi berättade om Leo, Dejan och Nicklas. Vi berättade om varningsrop som inte tagits på allvar. Det vi visade var fruktansvärt.

Efteråt utlovade Kriminalvården akuta utbildningsinsatser. Det som hänt skulle inte kunna hända igen. Men hur blev det? Och hände det igen?

-------------------------------------------------------

På en kyrkogård böjer sig Lena ner och plockar bort några gula björklöv från kransen av rosor. Det är två dagar sen alla helgona men i några av lyktorna fladdrar elden fortfarande.

- Titta, men ljusen brinner ju fortfarande. Det är ända sedan i lördags!

Som att stå och se på

Datumen på gravstenen framför oss visar att  Lenas son Nicklas dog några månader före sin 40-årsdag.

- Det här är ungefär som att man står och ser en människa drunkna. Och det enda du behöver är att hoppa i för att hjälpa. Men du står och gör ingenting! Det är precis det som har hänt här. Man har bara stått och tittat på! säger Lena om det som hände förra sommaren.

Nicklas hängde sig inne på häktet i Malmö. Nicklas som var webbdesigner, var misstänkt för att ha brutit mot internationella patenregler eftersom han jobbat med en hemsida som sålde piratkopierade bantningspreparat.

”Ingen gjorde fel”

Kriminalvårdens egen utredning hade kommit fram till att ingen gjort något fel när Nicklas dog – men när Kaliber och Ekot granskade fallet i våras kunde vi avslöja de allvarliga misstagen och bristerna på häktet. Tydliga självmordslarm från polis, åklagare och Nicklas mamma hade helt enkelt slarvats bort.

- Detta skulle aldrig ha hänt om han varit ute i frihet, säger Lena.

Vad trodde du skulle hända efter det där reportaget som vi gjorde i våras?

- Jag hade hoppats att det skulle leda till en riktigt grundlig utredning där sanningen kom fram och där någon skulle träda fram och berätta vad som hände, det har man fortfarande inte gjort. 

Granskning i tre program

Under våren granskade Kaliber och Ekot i tre program dödsfall på häkten.

  • I Ekot och Studio ett kunde vi höra hur Dejan långsamt dog framför ögonen på häktespersonalen i Nyköping. Dejan var svårt sjuk i lunginflammation. Han låg i sin cell. Men istället för att kontakta läkare så förde personalen ett detaljerat protokoll över hans tillstånd. Dom skrev att han var svårkontaktad, att han kräktes, att han kissade ner sig. I de sista noteringarna står det att han - ANDAS.
  • I Kaliber berättade vi om hur Leo hängde sig i ett sönderrivet lakan på häktet i Mariestad. När personalen hittade honom stängde dom dörren, låste och väntade på ambulans. Leo hängde kvar i NIO minuter tills ambulanspersonalen kom. De skar av snaran - och fick igång hans hjärta. Två dagar senare dog han av skadorna.
  • I Kaliber berättade vi om Nicklas. Polis, åklagare och anhöriga larmade gång på gång om att han tänkte ta livet av sig - ändå fick han ingen extra tillsyn. Nicklas var en av de tolv som tog livet av sig på svenska häkten förra året.

Efter reportagen utlovade Kriminalvårdens generaldirektör akuta insatser. Detta skulle inte få hända igen! All personal skulle utbildas. Men hur blev det?

I det här programmet granskar vi vad som hänt efter löftena – och vad som hänt i Nicklas fall.

Ett enskilt fall – och en utbildningsinsats – som vi kommer att visa har något gemensamt.

En snabb insats

Efter Kalibers och Ekots granskning lovade kriminalvårdens ledning i nyhetssändningarna i april krafttag.

Så här sa generaldirektör Lars Nylén då:

- Det handlar om att göra en snabb instats att uppdatera kunskaperna.

Ska all personal genomgå den här utbildningen?

- Ja, all personal som jobbar klientnära på fängelser och häkten.

Handlar det om den dag, en vecka?

- Jag tror att om vi ska klara av att göra det före sommaren så handlar det om en dag.

På Dagens Nyheters debattsida utvecklade kriminalvårdens generaldirektör satsningen.

Personalens hantering av sjuka och självmordsbenägna skulle omedelbart omorganisaras.

Dödsfallen på häktena hade alltså visat på en så graverade kunskapsbrist hos kriminalvårdens personal att dom – citat - ”akut” skulle utbildas.

Den akuta, extra utbildningsinsatsen skulle alltså genomföras under våren 2008. Och det var inte bara personalen på häktena som skulle utbildas i akutfart. Satsningen gällde även anstaltspersonalen, enligt Lars Nylén.

En del vet inte om de utbildats

Häktet i Göteborg drabbades av flest självmord förra året. Fyra personer begick självmord där- och utredningarna som följde har i flera fall visat på allvarliga brister, och anställda har fått disciplinpåföljder i personalansvarsnämnden för fel dom gjort i samband med självmorden.

Cheferna på häktet i Göteborg SÄGER att nästan alla har gått utbildningen. Men när Marcus Carlström, sekos ordförande på häktet, under några dagar gick runt och frågade sina kollegor fick han ett helt annat svar:

- Nånstans mellan 45 50 procent av personalen har gått mellan en timme och fyra timmar, någon endagsutbildning som det bestämdes om har ingen fått.

Vissa som kan ha gått utbildningen, var ändå osäkra på om det verkligen var den omtalade endagsutbildningen:

- Jag ska ärligt säga när jag pratade med en del visste de inte om de fått utbildningen eller inte, de visste inte att det var någon slags utbildning de har fått. Det var mer någon slags slags samtal, information under ett  avdelningsmöte.

”Kan ej varit kraftfull”

Ulf Åsgård är läkare, och har skrivit en doktorsavhandling om självmord. Under drygt tio år jobbade han som läkare inom kriminalvården.

- Att folk inte säger sig riktigt veta om de har gått den här utbildningen, det tyder ju på att den utbildningen som de eventuellt har gått, den kan ju inte vara speciellt effektiv och kraftfull, säger Åsgård.

Vi fick en sekatör

Flera kriminalvårdare som Kaliber och Ekot varit i kontakt med är kritiska till hur den akuta utbildningsinsatsen har skötts inom kriminalvården och vad personalen på golvet egentligen fått ut av den här så kallade storsatsningen.

Men på Norrtäljeanstalten finns det i alla fall ett påtagligt exempel på att nåt har gjorts mot självmorden. Kriminalvårdaren Lena Lagergren:

- Vi fick en sekatör, en dag när jag kom till jobbet hängde den på väggen. Hängningsseckatör stog det. Jag frågade om det var ett skämt, men då tittade mina kollegor på mig och sa att det var det inte. Men det är det här vi fått i självmordsprevenstionsarbetet, säger Lagergren.

Lena Lagergren säger att problemet egentligen inte var sekatören, som skulle användas för att klippa ner personer som försökt hänga sig. Problemet var – säger hon - att sekatören var det enda som syntes av kriminalvårdens storsatsning.

”Ett fåtal gick utbildningen”

Bara ett fåtal på anstalten har gått den akuta, utbildningsinsatsen som kriminalvården skulle ha genomfört före sommaren.

- När jag pratar med mina kollegor är det ingen som gått förutom på två avdelningar, säger Lagergren.

Lena Lagergren har sagt upp sig från Norrtäljeantalten där hon jobbade. Hon är fortfarande där till och från, men nu som timvikarie.

Jane Engman, har jobbat 20 år på Norrtäljeansalten.

- Nej, det enda vi fått är det är den där sekatören. Det är allt Det är ett skämt alltihop. Man ska väl kunna förebygga, inte bara kunna skära ner dem när det har hänt.

Vad säger dina arbetskamrater?

- Samma sak, de bara skrattar åt det. Det här är ju inte sant.

En av tio har utbildats

Kronobergshäktet i Stockholm är Sveriges största häkte, och har liksom häktet i Göteborg, drabbats flera självmord. Det senaste skedde på försommaren.

Vi har stämt möte med Markku Murtosaari, kriminalvårdare och huvudskyddsombud på kronobergshäktet.

Men det visar sig att ”MEDIA” inte längre får komma in på häktet.

Det har aldrig varit något problem tidigare att släppa in media – men det är nya vindar nu. Vi får ses utanför.

Här på Sveriges största häkte har nästan inga kriminalvårdare gått den omtalade endagsutbildningen, säger Markku Murtosaari.

- Jag pratade med vår sjukvård här på häktet som är ansvarig för utbildningen och det är 15-20 som fått utbildning.

 Hur många jobbar här?

- 180.

Nio av tio vårdare har alltså inte gått utbildningen och enligt Markku Murtosaari är det en katastrof så få kriminalvårdare lärt sig något om självmord.

- De lägger ansvaret på oss utan att vi fått någon utbildning. Sedan kan de säga att vi gjort vad vi kunnat i frågan.

Hur länge var det sen du gick utbildning i kroppslig sjukdom och självmord och sådant?

- Det har jag aldrig gjort, ändå har jag jobbat drygt 30 här.

Alla har alltså inte gått utbildningen, de svåra kunskapsbristerna som blev så tydliga efter dödsfallen finns alltså kvar hos många anställda.

Det som inte skulle ske igen

Och att det finns problem inom kriminalvården det visar om inte annat händelserna på Beatebergsanstalten i början av juli i år.

Strax före middagen den nionde juli – alltså bara några veckor efter den stora utbildningsinsatsen -  hittar personalen Sven, som vi kallar honom, inne på en toalett. Han är okontaktbar efter ett självmordsförsök. Han har försökt kväva sig med en plastsäck.

Det är ett livsfarligt läge, står det i personalens anteckningar. Ögonen flackar och han är alltså okontaktbar.

Då bryter personalen mot kriminalvårdens rutiner som säger att sjukvårdspersonal ska kontaktas. Istället flyttar anstaltspersonalen in Sven på isoleringen.

I  isoleringscellen, bara fem timmmar senare, gör Sven ett ännu allvarligare självmordsförsök.

En krimnalvårdare hittar honom. Sven har en filt virad runt halsen och änden är fäst i ett ventilationsgaller. I personalens anteckningar står det om hans skakningar och ryckiga andning.

Trots att självmordsförsöket den här gången alltså är ännu allvarligare kontaktas inte sjukvårdspersonal den här gången heller. Istället ringer cheferna redan då på natten efter debrifing  för  - personalen.

De allvarliga misstagen som skulle undvikas genom utbildningen - sker alltså igen.

Skakar på huvudet

När Ulf Åsgård, som alltså tidigare jobbat som läkare inom krimialvården, läser incidentutredningen från Beatebergsanstalten slår han flera gånger med handflatan mot pannan och skakar på huvudet:

- Det hela ger ett intryck av höggradig inkompetens. Jag tror inte att de skulle agera så här om egna anhöriga. Jag tror att för en del personer avspeglar sådant här generellt en avig attityd som finns hos en del av de som jobbar inom kriminalvården.

Den chef som fattade dom felaktiga besluten på beatebergsanstalten den här dan hade alltså INTE gått kriminalvårdens stora akuta utbildningsinsats som JU all personal skulle gå i före sommaren.

Men egentligen ska det inte behövas utbildning om sånt här, säger Ulf Åsgård.

- Det finns väl enklare sortens ABC för hur man sköter andning, blödning, chock. Det ska väl alla människor kunna, särskild de som arbetar inom vårdapparaten. Det verkar som om personalen rent allmänmedicinskt är väldigt inkompetent, vilket faktiskt förvånar mig.

Chefen medger fel

Fredrik Wallin är chef på Beatebergsanstalten. Han medger att personalen gjorde fel som inte kontaktade sjukvården.

- Det är en felaktighet här och där ska vi tillkalla sjuksköterskan. Eller om inte hon finns i tjänst - extern sköterska eller läkare som ska komma och göra en bedömning av den intagna, säger Wallin.

Varför gjordes inte det?

- Ja, det är ju alltid lätt med facit... Det var ju mitt i sommaren, ordinarie chefer var på semester, jag själv var på semester.

Verksamheten fungerar inte. Å förklaringen är att det är mitt i sommaren.

Vad hände med Nicklas?

Vi ska återkomma till utbildningsinsatsen – och då ska vi också höra kriminalvårdens generaldirektör beklagar sig över fel han gjort.

Men först: vad har egentligen hänt i Nicklas fall som vi granskade i Kaliber i våras.

I reportaget i våras berättade vi om 39-åriga Nicklas. Han var webbdesigner och bodde på en gård några mil utanför Malmö. Han tyckte om att snickra och bygga på sitt hus och han jobbade också hemifrån.

Under de sista åren hade Nicklas haft psykiska problem – men så länge han kunde stanna hemma på gården så mådde han ganska bra.

Fransk polis misstänkte att Nicklas jobbat med en internetsida som sålde piratkopierade bantningspreparat som ett franskt bolag hade patent på. Och dom ville därför de ha honom utlämnad.

Rädd att bli utlämnad

Och det var just det som Nicklas var så rädd för när han satt på häktet. Han var mer rädd för själva utlämnadet än ett eventuellt åtal och dom. Och han sa gång på gång att han inte skulle klara av att bli utlämnad – han var så rädd, att han hellre begick självmord.

Det var bland annat det som Nicklas mamma och polis och åklagare larmade om under flera veckors tid.

Varningarna kom fram till häktet! I en dold inspelning som Nicklas mamma gjorde bekräftade en sjuksköterska som tillhörde häktets vårdpersonal att de kände till självmordsrisken.

”Obegripligt att de skriver så”

Ändå skrev kriminalvården i internutredningen att de inte funnits några signaler eller tecken på självmord under häktestiden.

Det är obegripligt att kriminalvården skriver så, var åklagaren Ronny Jonssons kommentar. Han var en av dom som slagit larm om självmordsrisken:

- När jag överlämnade ärendet på sommaren några veckor innan han tog livet av sig så var det notoriskt att han hade sådana tankar. Det säger också han som tog över ärendet. Anhöriga hade påtalat det. Då förstår jag inte hur man kan skriva så här. Det är obegripligt.

Nicklas mamma hade larmat. Polis och åklagare hade larmat. Ändå stod det alltså i kriminalvårdens utredning att det inte funnits några signaler eller tecken på självmordstankar.

Gunnar Warren, stabschef på kriminalvården i Skåne, var den som skrev utredningen:

- Det är information som jag inte känner till faktiskt.

Men du har ju utrett det här?

- Ja, vi gjorde en utredning direkt efter händelsen och konstaterade liksom hur läget var.

Men du har ju utrett det här, du måste ju veta då att mamman, polis, åklagare slagit larm om att han var kraftigt självmordsbenägen?

- Nej, jag känner inte till det och det kände vi inte till, nej.

Men vad är en sådan här utredning värd om sådana här uppenbara fakta inte kommer med?

-Ja, det kan man ha synpunkter på. Och det kan också jag i backspegeln tycka är konstigt.

Efter reportage sa bland annat kriminalvårdens medicinska rådgivare att han inte kunde förstå varför larmen inte fanns med i internutredningen.

Det är borta

Det har gått mer än ett halvår sen Kaliber och Ekots avslöjande. Ändå har inget hänt. Kriminalvården har fortfarande inte tagit reda på vad det var som gick fel när Nicklas dog.

Jag ringer chefen för krimnalvården i Skåne, Monika Klingsström och bokar tid för en intervju. Monika Klingström säger att hon kan svara på allmäna frågor, men frågor om Nicklas vill hon inte svara på. Det fallet är överspelat. Borta! Säger hon.

- Det ärendet vill jag inte diskutera vidare för det är avslutat för vår del.

Varför då?

Därför vi gjort en utredning, det är redan klart, det är borta. Jag tycker inte att man kan hålla på och gräva vidare i varje enskilt fall, jag anser att det är oetiskt med hänsyn till de anhöriga, det är inte riktigt rätt. Det är oetiskt att hålla på och gräva i det.

Det är alltså av oetiskt mot dom anhöriga att gräva vidare i fallet. Så här säger Nicklas mamma:

- Om hon vill ta hänsyn till de anhöriga då tycker jag att hon ska gå ut och berätta sanningen. Och göra som jag har velat i ett år tre månader och två veckor. Göra om utredningen från början, göra den rätt.

De säger att jag ljuger!

Lena säger att trodde att hon skulle få någon slags upprättelse efter vårt reportage. Att kriminalvården inte längre skulle förneka att hon slagit larm och att hon faktiskt hade gjort allt som hon kunde för att rädda Nicklas.

Men i utredningen står det alltså fortfarande att det inte fanns några signaler eller varningar om självmord. Lena säger att det inte kan betyda något annat än cheferna på kriminalvården anser att hon ljuger, att hon i efterhand hittat på att hon varnat häktet.

- Vad de säger i så fall är ju att jag ljuger! De säger ju att jag ljuger! Det är så oerhört fruktansvärt elakt och så förnedrande att de står och säger att jag, mamma till min son som har dött därinne - att jag ljuger!

Vi lämnar kyrkogården och åker mot Malmö. Jag ska träffa Monika Klingström. Hon som sa att Nicklas fall var borta. Och att det vore oetiskt mot dom anhöriga att gräva vidare om vad som gick fel när Nicklas dog.

Men det tycker hon inte längre. Nu tycker hon plötsligt att det bästa för kriminalvården och de anhöriga att fallet utreds på nytt. Så här säger hon NU.

- Det ligger i allas intresse att utreda det så långt det går. För de anhöriga och för vår skull så att vi kan bli bättre i framtiden. Så det ligger i allas intresse tycker jag.

Visst är det konstigt? På telefon sa hon ju tvärtom! Att fallet var borta och att det skulle vara oetiskt att gräva i det här mer.

Spel för gallerierna

Men vad Monika Klingström inte berättar är att två dagar efter vårt samtal på telefon beslutade kriminalvårdens generaldirektör plötsligt att Nicklas fall skulle utredas i personalansvarsnämnden. Då hade ärendet legat på huvudkontoret sedan sommaren 2007 utan att något hänt.

Nickas mamma Lena har försökt sen förra sommaren att få kriminalvården att starta en ny utredning. Att det blir en utredning nu, tror hon beror på att kriminalvården vill slippa kritik i media. Och hon förväntar sig inget resultat av den här utredningen:

- Det här är bara precis ett spel för gallerierna. Alltså de har gjort mitt barns död till rena cirkusen. Ett pr-jippo skulle jag vilja säga.

Det har snart gått ett och ett halvt år sen Nicklas dog. Utredningarna har varit klara länge. Det var ett halvår sen Kaliber granskade fallet.

Vill inte sopa under mattan

Vad är det som gör att kriminalvårdens generaldirektör just nu beslutar att utreda Nicklas fall? Varför han inte gjort det tidigare? Varför händer det just undertiden vi jobbar på ett nytt program om Nicklas?

Det har blivit dags att höra kriminalvårdens generaldirektör Lars Nylén:

- När jag finner anledning att ingripa så gör jag det. Min ambition är inte att sopa något under mattan utan ser jag några felaktigheter så vill jag ha de prövade. Och då har jag olika sätt att göra det på.

Varför tog du inte upp det i maj efter vårt reportage? varför väntar du till oktober till vi börjar ringa igen?

- Jag ser inte den kopplingen.

Vad är det som gör att du tar upp det nu i slutet av oktober?

- Jag anser att det ska behandlas av ansvarsnämnden.

Vem är det som har föredragit det för dig?

- Jag förmodar att det var sekreteraren i ansvarsnämnden.

Vad var det som föranledde att hon hade den föredragningen för dig då?

- Ja, det kan jag inte svara på. Men jag har beslutat att det här ärendet ska hanteras i personalansvarsnämnden.

”Hälften har fått utbildning”

Det som hänt är alltså en slump, och har inget med Sveriges radios granskning att göra.

Men vad säger då Lars Nylén om utbildningsinsatsen, den som drogs igång efter dödsfallen och skulle vara akut för att skandalerna på häktena i bland annat Nyköping, Mariestad och Göteborg inte skulle få hända igen.

Personalen har fått sekatörer, men de allvarliga kunskapsbristerna finns kvar på många häkten och fängelser. Det vet vi nu.

Nu säger kriminalvården själva att av 5 600 kriminalvårdare har 3 500 gått den utbildning som alla skulle gå. Lars Nylén, han är nöjd.

- Jag tycker att vi kraftigt är på rätt väg här. Den punktinsatsen som var i våras är en kraftig insats och den har kostat oss mycket pengar.

Insatsen var hygglig

Men var den så kraftig som du sa i våras?

- Jag tycker att den var hygglig. Man klarade av att få till det här väldigt snabbt. Det kräver att man frigör personal, att man tar in vikarier för vi har inget överskott.

Men du sa ju alla då och det är ju inte alla nu?

- Jag säger att personalen som jobbar klientnära ska få det här och att fokus ska vara på de som jobbar på häkten och de som har ett klientnära arbete.

På häktet i Göteborg säger de att nästan alla har gått men när Seko går runt och frågar säger de att ungefär hälften har gått och en del säger att de inte upplevt att det varit någon utbildning utan de har pratat några timmar på ett avdelningsmöte. Vad säger du om det?

- Jag kan inte kommentera det för det är uppgifter som inte jag har.

Men det låter lite märkligt att de som gått inte vet om de gått utbildningen?

- Det låter väldigt märkligt men det är en uppgift som inte jag har.

Att stilla media

Flera kriminalvårdare som Kaliber och Ekot varit i kontakt med säger att utbildningsinsatsen hade ett viktigt syfte. Det skulle se bra ut i media.

Markku Murtosaari på Kronobergshäktet:

- Som jag uppfattar är det ett försök att stilla media och allmänheten.

Marcus Carlström på häktet i Göteborg:

- Mycket av satsningen som har kommit nu har ju varit att visa utåt att man tagit tag i frågan. Det känns inte som att man fått ut så mycket som man påstår att man satsar. Man säger till exempel att man ska en endagsutbildning, och i slutänden handlar det om att 45 % har fått ett par timmar som de inte ens förstått att det var en utbildning. Då känns det inte som att man fått ut så mycket.

Lars Nylén förnekar att kriminalvården gör saker som ska se bra ut i media. Och att han skrev en debattartikel i Dagens nyheter om kriminalvårdens arbete kring självmord dagen innnan intervjun med Kaliber var också en ren slump. Det hade inget med det här reportaget att göra.

Fler än de som jobbar har utbildas

Kaliber och Ekot har under hösten kontaktat alla landets häkten och fängelser och begärt att få listor som visar hur många som gått akuta utbildninginsatsen just där.

Kriminalvården har inte lämnat ut sån information, de säger att materialet inte är färdigt.

Men ändå gick det att läsa i kriminalvårdens egen tidning för några veckor sen att att mer än 3 000 medarbetare vid landets häkten gått endagsutbildningen under våren.

Artikeln är skriven av kriminalvårdens generaldirektör Lars Nylén.

När  Kaliber och Ekot kontrollerade uppgifterna visar det sig att det jobbar inte ens 3 000 personer på häktena.

Lars Nylén medger nu att det han skrev i artikeln var fel.

- Jag beklagar att jag själv lämnat en felaktig uppgift. jag har inte kvalitetssäkrat den på ett riktigt sätt. Och då måste jag naturligtvis gå hem och rannsaka mig och våra medarbetare och fråga hur kommer det sig att jag i vår tidning lämnar en felaktig uppgift.

Reporter: Bo Göran Bodin

Grunden i vår journalistik är trovärdighet och opartiskhet. Sveriges Radio är oberoende i förhållande till politiska, religiösa, ekonomiska, offentliga och privata särintressen.
Du hittar dina sparade ljud i menyn under Min lista