Kaliber 22 november 2009: "Det är ingen chef som tagit sitt ansvar" - om rättegången i Mariestad

För snart två år sedan hängde Leo sig på häktet i Mariestad. Vårdarna som hittade honom tolkade honom som död. Istället för att ta ner honom och starta hjärt- och lungräddning stängde de dörren och väntade på ambulans. Först när ambulanspersonalen kom startades livräddning. Och de fick igång Leos hjärta. Men två dagar senare avled Leo av sina skador.

På tisdag ställs de tre vårdarna inför rätta för det som hände Leo. Det är de svåra frågorna som ska få svar. Går det att bedöma om någon är död genom att bara titta på honom? Och kan det vara rätt beslut att inte försöka rädda liv? Vårdarna hävdar att de inte fått någon utbildning och att ansvaret ligger högre upp.

Vid ett vitt köksbord i en lägenhet i ett tegelhus i Västsverige inleds Kaliber idag. Ett Kaliber som ska se bakåt - och framåt. Men som börjar här och nu.

Vid köksbordet sitter brodern till han vi kallar Leo. Under mer än ett och ett halvt år har han försökt få veta precis vad som hände när hans bror dog på häktet i Mariestad.

Leos bror fick en officiell sanning av kriminalvården. Den var inte sann. Efter det har vi - och familjen - försökt ta reda på hur det egentligen var. I ett och ett halvt år.

På tisdag har han möjlighet att förstå mer. Då inleds en rättegång mot tre vårdare på häktet - misstänkta för tjänstefel. Leos bror säger att det är bra att den blir. Men han vet inte om han orkar åka dit.

Vill få alla svar

- Jag hoppas att någon, ja, rättvisa ska man väl inte ta det som, att alla bitar att alla pussel kommer fram och att man ser vad egentligen som har hänt. Vad har hänt, vad har gjorts, vilka fel har uppstått och vem som bär ansvaret? Skyldigheter, vad man skulle ha gjort?

Ska du gå på rättegången?
- Jag vet inte faktiskt. Jag både vill och inte vill gå på rättegången, jag får ta det beslutet den dagen.
Vad är det som gör att du vill och vad är det som gör att du inte vill?
- Det är att jag vill veta allting i detaljer och få höra personalen, hur de ställer sig till själva händelsen. Få en klar bild helt enkelt och ha det på något sätt klart, själva händelsen, och låta min sorg bearbetas på mitt sätt. Det är varför jag vill. Varför jag inte vill är för att det är jobbigt att gå igenom det en gång till, och jag vet inte om jag har mer krafter att ge.

Det har gått ett och ett halvt år sedan Kaliber den 10 april avslöjade vad som hände Leo. Hur han hittats i en snara på häktet, tolkats som död av personal och lämnats - trots att det kanske hade gått att rädda honom.

Jag minns att redan samma dag ringde flera vårdare på häkten runt om i landet. De sa att nu finns det ett före och ett efter 10 april. Nya regler, nya rutiner, nya samtal vid kaffet, nya förhållningssätt.

Det som hände Leo berörde - och skapade ringar på vattnet. Det första programmet följdes av fler. För ju mer vi sökte - desto mer hittade vi som behövde berättas.

Rättegången börjar på tisdag

På tisdag skrivs ett nytt kapitel. Då ställs de tre vårdarna på häktet inför rätta misstänkta för tjänstefel.

I Kaliber idag ska vi tala med vårdarnas försvarare. Alla tre. För de har tre delvis olika versioner. Vi ska prata om de svåra frågorna. Som var de tycker att det tyngsta ansvaret ligger.

Men innan dess backar vi till april 2008. Så här lät det i Kaliber då:

Det är i början av april. Vi är vid en grav. Marken är vattensjuk runtomkring oss och nån har lagt ut grus och spångar på leran och gräset där två bröder står. Här – under blommorna och jorden och leran – ligger en tredje bror, en lillebror. Vi kan kalla honom Leo. Det är om Leo det här handlar. Det har gått drygt två månader sedan Leo dog. Korten med sista hälsningar har bleknat av regnet och blommorna på gravkullen har vissnat.

- Den här är från hans flickvän och dotter, visar en av bröderna. Sen suckar han.

- Tjugotre år... och all den här jorden ovanpå sig.

För bröderna börjar historien om Leo för 23 år sedan, när han föddes, yngst av fem syskon. För mig börjar historien om Leo den 14 februari i år. Någon som vill vara anonym har genom sitt arbete fått insyn i vad som hände på häktet i Mariestad två veckor tidigare, den 1 februari. Källan är trovärdig, säger att sanningen måste fram, och berättar:

  • Häktespersonalen lät honom bara hänga.
  • När ambulanspersonalen kom möttes de av en låst dörr.
  • När de tog ner honom levde han!
  • Sjukuspersonalen var chockad.
  • Under de drygt två veckor som har gått är det uppenbart att man ifrån Kriminalvården gjort allt för att mörka händelsen.
  • Det är helt säkert att chefer vet vad som har hänt, men de vill uppenbart inte ta sitt ansvar.

Så vad var det som hände? Det här var vad som sas i Radio Göteborgs nyhetssändning.

”En 23-årig Göteborgare avled i söndags efter de skador han ådragit sig vid ett självmordsförsök på häktet i Mariestad. Mannen var misstänkt för misshandel i Skövde och försökte ta sitt liv i fredags genom att hänga sig. Personalen hittade honom i sista stund och lyckades ta ner honom. Han var vid medvetande när han fördes till sjukhus, men avled i söndags av skadorna som syrebristen orsakade.”

Olika versioner - en som inte var sann

Leo hade försökt hänga sig på häktestoaletten, personalen där hade hittat honom i sista stund, tagit ner honom, gett första hjälpen. Men två dagar senare hade han dött av skadorna.

Det är så händelsen den 1 februari beskrivits i media. Häktespersonalen gjorde allt de kunde.

Det är så Leos anhöriga fått händelsen förklarad. Det är det internutredaren på Kriminalvården och häkteschefen i Mariestad sagt till dom.

Det är så Kaliber får händelsen förklarad flera gånger när vi ringer internutredaren och frågar.

I det här reportaget ska vi visa att det inte är sant.

- När du kom med det här, att du hade fått höra... att nåt fel hade skett, så tänkte jag först att hur mycket ska jag lita på en journalist? Jag ville inte tro det. Men jag förstod att möjligheten fanns.

Det här är en av Leos bröder. När vi får kontakt i slutet av februari har han bara hört Kriminalvårdens version. Jag har ringt Leos advokat och frågat om familjen vill tala med mig. Det finns nämligen bara ett sätt att ta reda på om det som tipsaren sagt är sant. De anhöriga måste begära ut sjukhusjournaler och ambulansjournaler från Kärnsjukhuset i Skövde, där Leo vårdades och dog.

Leos bror och jag pratar i telefon flera gånger. Som reporter och som människa är jag osäker på vad jag ska göra. Berätta något som jag inte vet om det är sant? Eller inte berätta – och riskera att sanningen aldrig kommer fram?

I mitten av mars åker jag hem till Leos bror och berättar vad jag fått höra. Vi sitter i hans soffa. Jag spelar inte in nåt.

Några dagar senare kommer brevet med sjukhusjournalen från Kärnsjukhuset i Skövde, som brodern efter vårt samtal bett sjukhuset att skicka. Där står det svart på vitt.

”3 februari 2008. 18:32.

Somatiskt frisk. För närvarande häktad. Hittad livlös hängande i duschen med maximal duration av cirka 20 minuter. Hängde fritt i en snara av någon form av tyg utan kontakt med golvet. Initialt bedömd som död av häktets personal varför han hängt kvar cirka nio minuter till ambulansen anländer. Tas då ner och man påbörjar ändå hjärt och lungräddning och hjärtaktivitet kommer igång.”

Fjorton minuter, inte nio

- Efter att larmet går till ambulansen, tills den är framme, så tar det nio minuter, säger Leos bror efter att ha läst journalerna. Och under de nio minuterna görs det ingenting på min bror. Han kvarhänger i nio minuter. Och det värsta av allt, är att de har kunnat få igång hans hjärta efter nio minuter. Det är ju ett tecken på att han kanske inte hade hängt så länge.

Det ni hörde här var början på Kalibers första program om Leo. Då berättade vi om nio minuter. Det var vad vi då helt kunde få bekräftat.

Nu - i åtalet mot de tre vårdarna - skriver åklagaren fjorton minuter. Det gick fjorton minuter mellan det att han hittades tills dess att ambulanspersonal skar av snaran och gav första hjälpen.

Och det finns fler nya uppgifter som kommer fram i åtalet. Som att vårdarna säger att de inte fått utbildning i livräddning. Att det helt saknades utrustning för hjärt-lungräddning på häktet.

Så vad säger de tre åtalade vårdarna?

I förhören kommer det fram att ingen av dem känt på Leo för att söka puls eller värme. De har inte ens gått in i rummet. Inte heller rörde poliserna som kom vid Leo. De har alla tolkat honom som död.

Alla tre förnekar brott

En av de åtalade säger att vårdaren som först hittade Leo gjorde en tolkning - som därefter stannade kvar. Så här står det i förhöret:

"det är han som tar beslutet över att det hänger en död person på toaletten och det är väl så det har..., när jag kommer ner och när min andra kollega kommer ner så upplever vi ju att - ja, det är så det är - det hänger en död man på toaletten."

Istället för att rädda liv var vårdarna inställda på att - som det heter - säkra läget. Ingen av dem hade gått någon kurs i hjärt- och lungräddning sedan slutet av 90-talet. Däremot hade en just gått en utbildning i bevissäkring. Därför gör de inget mer än att på avstånd konstatera att Leo var död.

"och är man död så ska platsen säkras och polis och ambulans tillkallas. Att säkra platsen betyder att man låser in alla andra intagna i sina bostadsrum. Jag hade ingen aning om att det bara var läkare som fick dödsförklara någon. Jag jobbade från att han var död."

Efter våra program kom landets högsta medicinska instans - Socialstyrelsens rättsliga råd fram till att det inte var osannolikt att Leo skulle klarat sig om vårdarna tagit ner honom och försökt rädda honom direkt när han hittades. Om det var så - det är en av de frågor som ska tas upp i rättegången.

Vi har sökt de tre vårdarna - men inte fått ja på fråga om intervju. Så de åtalades försvarare svarar i deras ställe.

Advokat Anders Lysén:
- Min klient förnekar att han gjort sig skyldig till det brott som åklagaren påstår.
Varför då?
- Han har som kriminalvårdare en skyldighet att i en sådan här situtaiton skaffa sig ett beslutsunderlag och fatta ett beslut och det har han gjort. Det beslutet har gått ut på att det itne varit någon mening med att försöka göra några livsuppehållande åtgärder, utan han gjorde en bedömning att han var död.
Hur kunde han bedöma det?
- Han gjorde iakttagelser av att mannen var missfärgad i ansiktet, hans tunga var missfärgad och han hade haft urin- och avföringsavgång. Även tiden han hade hängt, det var väl ungefär 20 minuter, gjorde att han fattade beslutet att han var död och det går inte att göra några åtgärder för att hålla honom i liv.
Han hade varit på toaletten i 20 minuter men hur kunde man veta att han de fakto hade hängt i 20 minuter?
- Det är ingen som vet det, men det var en förutsättning när min huvudman fattade sitt beslut. Om det är rätt eller fel kan ingen säga.

"Han är död och det är en helt rimlig bedömning"


Men han menade att det är riktigt att inte gå fram till personen eller känna på pulsen?
- Mot bakgrund av det utseendet som den här mannen hade var han helt övertygad om att den här mannen var död, jag behöver inte känna på honom eller ta någon puls.
Är det rimligt att man bedömer om en person är vid liv bara genom att titta på den?
- Ja, det är fullt rimligt.
Är det så man gör inom sjukvården också, att man tittar på en person, man känner inte på puls, och därigenom gör man en bedömning om den här personen lever eller inte?
- Det tror jag inte, men vi var inte inom sjukvården och den här mannen liksom alla andra vid häktet i Mariestad hade ingen utbildning vad gäller livsuppehållande åtgärder och den bedömning som han gör när han ser den här mannen är att han är död och det är en helt rimlig bedömning i den situationen.
Du ifrågasätter också själva åtalet?
- Ja, jag har begärt att åklagaren ska precisera åtalet mot bakgrund av att de tre personer som står åtalade har inte agerat på samma sätt och då menar jag att det är felaktigt att åtala dem på samma sätt utan de ska skiljas åt i åtalet.
Du har även talat med rättsexpertis?
- Jag har tillställt en rättsmedicinare den här utredning och fått en preliminär bedömning att hon delar inte socialstyrelsens rättsliga råd i det här fallet.
Vad är hennes bedömning?
- Hennes bedömning är densamma som våran, att den här mannen var bortom all räddning, han var död när han hittades.
Hur ser du på ansvaret högre upp? Det är ju tre personer på golvet som är åtalade.
- Det är ju nästa fråga. Jag skulle tro att det går att transportera ansvaret högre upp. Det har ju visat sig under utredningen att det i vart fall råder tveksamheter om huruvida personalen var informerad om de här föreskrifterna som finns. Och de hade ingen utbildning vad gäller sådana här händelser och det måste ändå vara ett ansvar för chefer inom kriminalvården. Så jag kan inte tänka mig annat än att någon högre upp borde ta sitt ansvar för det här.

Anders Lysén säger alltså att de tre vårdarna ska bedömas olika. Det finns ett ansvar högre upp i kiminalvården. Vi ska återkomma till det.

För att någonting ska kallas för tjänstefel måste det finnas något som man har brutit emot. Det centrala här är instruktioner om hur personalen ska agera vid självmord eller dödsfall. Så här berättade vi i ekot för ett år sedan om instruktionerna. Det är Leos bror som hörs först:

"- Jag är inte född här och jag har kommit hit som 13-åringen, men det här talar till mig och det är tydliga regler, säger Leos bror.

Det var i februari i år som en intagen hittades hängande i en snara på häktet i Mariestad. Vårdarna tog inte ner honom, utan larmade sos och låste dörren. I september lade åklagaren ner förundersökningen, eftersom hon ansåg att instruktionen för vad vårdarna skulle göra var för luddiga. men när P1:s Kaliber begär ut instruktionerna som gällde, så står det tydligt att vid dödsfall och självmordsförsök ska häktespersonalen omedelbart inleda livsuppehållande åtgärder. Tomas Bodtsröm, ordöfrande i justitieutskottet, ville inte ta ställning i det enskilda fallet, men säger så här om instruktionerna om vad som gällde i Mariestad:

- Vad jag kan bedöma ska det där vara tillräckligt för att agera om en person håller på att dö. Det kan man ju tycka att det ska man ju göra ändå, men om det nu ska då ska vara i enlighet med instruktion så tycker jag att det är tillräckligt på det sätt som det utrycks här."

Från Ekot för ett år sedan. Jo, instruktionen fanns. Men de fick vi aldrig se, säger vårdarna och försvararna. De låg väl i någon byrålåda hos chefen, står det i ett förhör. Istället var det en gammal instruktion som fanns i pärmen på kontoret, menar de. Det är dags att tala med nästa advokat - advokat Thomas Berner:
- Min klient förnekar tjänstefel. Han har inte på något sätt av oaktsamhet åsidosatt vad som har åliggat honom och vad som skulle ha gällt för uppgiften.
Vad gjorde han när det här hände?
- Han hade en arbetsuppgift att inledningsvis vara korridorvakt och hade utfört en ronderingsrunda och gjorde några ärenden åt intagna när han gjorde den här upptäckten och därefter larmade han omedelbart kollegor och ambulans och polis och jourhavande kriminalvårdsinspektör.

Föreskrifterna fanns inte då
I de föreskrifter som finns vid sådana här händelser står att man ska göra livräddande insatser, gjorde han det?
- Just den här frågan kommer att prövas i tingsrätten. Vår ståndpunkt är att vid den här tidpunkten förelog inte de här föreskrifterna som åklagaren påstår. Under inga omständigheter har de varit kända allmänt sett och definitivt inte för min huvudman. De föreskrifter som varit kända är från april 2001 som beskriver att i en sådan här situation åligger det personal att påkalla kollegor, larma och kontakta polis, ambulans och kriminalvårdsinspektör.
Men är det inte naturligt att det första man gör när man ser att någon hänger att försöka rädda personens liv?
- Självklart, om alla förutsättningar finns till buds för att kunna göra det.
Vad är det för förutsättningar som inte har funnits?
-   Man måste vara kapabel att lösa uppgiften, det vill säga att lyfta ner från en sådan här snara. Men det första man ska göra är att larma, och det har min huvudman gjort. Resten vill jag inte närmare gå in och kommentera innan rättegången.
Hur ser din huvudman på ansvaret högre upp?
- Jag vill inte närmare kommentera det innan rättegången men jag kan i vart fall konstatera att personlig och allmän utrustning för att kunna ta ner någon som har hängt sig har inte funnits tidigare. Men nu har det kommit efterhand. Och hade man haft distinkta regler kring hur man skulle handha detta hade det självklart fått en annan utgång.
Hur känner sig din klient idag?
- Han har beklagat den här situationen och konstaterat att det är en tragisk situation. Och så är det så här att det har dragit ut på tiden och det är självklart jobbigt för alla inblandade, så det är bra att det blir en rättegång och att en domstol får pröva detta.

Det tredje och sista vårdare förnekar också brott och hans advokat, Lars Schmidt, pekar också på ett ansvar högre upp inom kriminalvården.

- Han förnekar tjänstefel. Han agerar utifrån besluteta tt den här personen är död och att åtgärder att upprätthålla livet är uppenbart lönlöst.
Var han framme och kände på honom och tog hans puls?
- Nej, det gjorde han inte. Han tittade på honom under rätt så lång tid och såg då att han var missfärgad i ansiktet, att tungan hänger ut och att urin och avföring hade gått.
Kan man bedöma om någon är död genom att titta på honom?
- Nu är min klient inte läkare utan det är hans bedömning och det är utifrån de utgångspunkterna han agerar.

Gjorde beömningen att det var lönlöst


Vad kommer ditt försvar att gå ut på?
- Mitt försvar går ut på att han anser inte att han har brutit mot några instruktioner. Han vitsordar att det ålåg honom att ta ner den här personen och inleda livsuppehållande åtgärder om det inte var uppenbart lönlöst och han har gjort bedömningen att det var lönlöst. Det är många som har påstått att om man ska söka ansvar ska man söka det högre upp i organisationen men i regel är det som så här att överordnade gärna sparkar neråt när det händer någonting.
Tycker du att det har varit så här?
- Ja det tycker jag faktiskt, helt klart har man gjort det. Det är ingen chef som tagit på sig ansvar och ingen har velat erkänna att det varit bristfälliga instruktioner och bristfällig utbildning av personalen.
Vad tänker din klient idag?
- Han är naturligtvis ledsen över det inträffade och sedan är det förstås en enorm psykisk anspänning att bli åtalad och sedan dragen inför domstol. Det anmärkningsvärda är att generaldirektören Lars Nylén rakt ut påstår att det fanns instruktioner som gjorde att personalen visste hur det skulle agera, och det är ju ett helt felaktigt påstående. Och det är klart att har generaldirektören en sådan uppfattning är det inte så konstigt att underlydande chefer försöker springa ifrån sitt ansvar. Men det bästa beviset för att reglerna var bristfälliga eller obefintliga är att efteråt har det kommit nya regler och efteråt har personalen utbildats och nu är man snart mer livräddare än häktesvakter, det är mer övningar i att rädda liv än att se till att häktet är säkert.
Hur ser din klient på sin arbetsgivares roll?
- Han är besviken på sin arbetsgivare. Han har inte fått något stöd och har inte fått komma till tals, man har ju gjort en utredning internt och där har han inte ens blivit tillfrågad om sin synpunkt.
Är det något speciellt agerande som din klient ifrågasätter?
- Just det här att cheferna inte direkt skaffar förstahandsinformation utan går ut med information som är direkt felaktig. Just i det här fallet att vårdarna har tagit ner den här personen har slagit tillbaka väldigt hårt för det har framstått som att de har ljugit allmänheten rakt i ansiktet. Och de har aldrig uttalat sig om detta utan de har hela tiden sagt att det gjorde ambulanspersonalen.
Vad tänker du om det?
- Det hade varit på sin plats att det hade kommit en dementi, att man hade bett om ursäkt. Men det verkar som om man inte ens har velat det utan man har ibland näpsat av reportrar och sagt att ni äger inte den här frågan det gör vi.

"Försöker förtränga min sorg jobbiga dagar"

Tillbaka till Leos bror vid köksbordet i lägenheten. Jag frågar honom om ansvaret. Självklart har vårdarna på häktet ett ansvar, säger han. Men det finns också ett bredare ansvar. Kriminalvårdens ansvar för utbildning och tydlighet. Och ansvaret hos de chefer som inte berättade sanningen för Leos familj. Utan faktiskt ljög:

- De som egentligen ljög för oss, som försökte dölja saker och ting hoppar på dem … även om det finns ansvar hos personalen … men hur mycket de var inlärda i vad de skulle ha gjort. Men att resterande inte kan ta sitt ansvar och säga hur det gick till, förklara för familjen. Det är ju vi som drabbats hårdast. De har lagt mycket av sitt ansvar på personalen. Jag kan tänka mig att det är tre för lite som är åtalade.

- Du har levt med det här i ett och ett halvt år och orkat prata om det och orkat försöka ta reda på vad som har hänt. Spelar det någon roll tror du, har det någon effekt det som du har gjort?
- I början var känslan att det var  meningslöst, och är det idag också för jag kan inte få tillbaka min bror. Men samtidigt … jag lever och jag tänker för allmäheten för vanligt folk som kan hamna där, då tänker jag på säkerheten och skyldigheter. Jag har fått reda på att kriminalvården har utbildat personalen nu i hjärt- och lungräddning. Det är inte det att jag känner mig bra för att jag gjort detta för jag har fortfarande sorgen för min bror. Men jag hoppas att jag har gjort något bra.
Hur ser ditt liv ut idag?
- Jo, bättre hade det kunnat vara, det förstår vem som helst. Men trots allt så rullar det på och jag försöker förtränga min sorg jobbiga dagar genom att fortsätta leva. Man är ju illa tvungen. Man får väl vara glad för det man har att leva för.

Reporter Anna Jaktén.