Foto: Yvonne Åsell / Scanpix

"One size fits all" - KBT:s frammarsch i psykvården

Ångest och depression tillhör vår tids stora folksjukdomar.  Upp till en fjärdedel av befolkningen drabbas nån gång i livet. De två mest utbredda behandlingsmetoderna, förutom läkemedel, är psykodynamisk terapi och kognitiv beteendeterapi, KBT.

I våra nordiska grannländer, och i Tyskland och Frankrike beskrivs de här metoderna som två skolor som kompletterar varandra. I Sverige har de ställts mot varandra av myndigheter och politiker.

Resultatet har blivit ett mer ensidigt utbud av terapi för människor med psykisk ohälsa. Kalibers granskning visar också att regeringens miljardstöd till KBT-behandlingar kan strida mot EU:s konkurrensregler.

Vi befinner oss några kilometer utanför Västerås. Anna Ekström sitter i den hemtama soffan hos psykoterapeut Gunhild Sünger.

Anna har fått diagnosen "utbrändhet”, hon kommer hit för att bättre kunna hantera ångesten, depressionen, och uppgivenheten - för att åter hitta mening i livet.

– Jag fattade inte vad det handlade om, det var fruktansvärt. Jag glömde namn, jag glömde telefonnummer, jag kunde stå och titta på min son och, eh, vem är han? Så illa var det. Jag vågade inte gå ut och träffa människor och vissa bitar, lite är kvar, men jag tycker jag kommit en bit på vägen.

Men vägen får ett abrupt slut. Landstinget i Västmanland har sagt upp vårdavtalet med Annas terapeut. Anna har inte råd att betala terapin ur egen ficka, så i dag är sista besöket.

– När hon berättade att non inte blivit uppköpt, eller upphandlad, det var som att få en smäll i ansiktet. Man har fått en relation, en kontakt, där man har berättat allting och sen nu bara, nej men dörren är stängd, du får hitta nån annan.

Kvar bakom den stängda dörren står Gunhild Sünger. Hennes terapilokal påminner lite om en konstnärs ateljé, med stafflier och färger. Gunhild förklarar att hon under sina drygt 30 år i yrket, förutom sin utbildning till legitimerad terapeut har fortbildat sig inom bland annat kroppsterapi och bildterapi. 

– Vi fungerar ju alla på olika sätt, vissa har inte ord för det de känner och deras situation och då kan det hjälpa att måla. Och det är väl det viktiga att man som terapeut är lyhörd och att man lyssnar på klientens sätt att tala. Och att vi anpassar oss till det.

Men en metod som Gunhild inte erbjuder är kognitiv beteendeterapi, KBT, och därför har hon blivit av med sitt vårdavtal. Från årsskiftet har landstinget i Västmanland infört KBT-utbildning som ett krav när man upphandlar psykoterapi. Vårdvalschef Kjell Enderborn förklarar, här i P4 Västmanland, att man anpassat sig till Socialstyrelsens riktlinjer.

Och då trycker man väldigt hårt just på KBT-kompetensen. Jag tror nog att man som patient ska se till att det vi gör med den här upphandlingen det är att vi erbjuder det som Socialstyrelsen rekommenderar om det är den mest effektiva behandlingen.”

Socialstyrelsens riktlinjer spelar en viktig roll, vi ska återkomma till dem.

Men vad är egentligen KBT? Terapierna som går under det namnet, bygger på inlärningspsykologin. Metoderna är beteende- och symptominriktade. Patienten får uppgifter att arbeta med, för att få bort och förändra felaktiga tankemönster.

KBT-terapi beskrivs ofta som en snabb och kostnadseffektiv behandling som tacksamt kan bedrivas i grupp.

I grunden är jag ett datorprogram.”

Och till och med via internet.

I många samtal handlar det om konkreta handlingar som är lämpliga för att förebygga en depression.”

Den psykodynamiska skolan å sin sida, har utvecklat sina terapimetoder ur psykoanalysen. Man ser patientens symptom som kopplade till erfarenheter, och ibland också trauman, som måste ses i ett nytt ljus för att åstadkomma förändring.

På 80- och 90-talen var det den helt dominerande formen av psykoterapi i Sverige och mer än två tredjedelar av alla legitimerade psykoterapeuter är i dag psykodynamiker.

Men i mitten av 00-talet får den andra huvudströmningen KBT ett stort uppsving. SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering, slår fast att det finns mer evidens – alltså fler vetenskapliga studier till stöd för KBT. Och nu börjar många psykodynamiker märka att det blåser nya vindar. Så här beskriver en terapeut varför hon lämnade sin tjänst inom landstinget i Uppsala.

– Jag träffade patienter som behövde det som jag tyckte att jag kunde men som jag inte hade tillåtelse längre att använda mig av. Det var väldigt frustrerande att inte kunna hjälpa patienterna. Se deras behov men att vara hindrad att använda det som jag tyckte att jag var bra på.

År 2009 väcker landstinget i Stockholm mycket ont blod genom att lägga ner Psykoterapiinstitutet, som varit navet i den psykodynamiska utbildningen och forskningen under många decennier. Det anses inte uppfylla kravet på evidensbaserade metoder.

Och det är nu, som Socialstyrelsen presenterar de här nya riktlinjerna för behandling av ångest och depression.

Man skriver:
”Lika viktigt som det är att erbjuda effektiva evidensbaserade behandlingar är det att utmönstra behandlingar som inte är effektiva.”

Socialstyrelsen rekommenderar konsekvent KBT som förstahandsval, både för ungdomar och vuxna, medan psykodynamisk terapi får lägre prioritet. Det inkommer 100-tals protester. En av dem som skriver till Socialstyrelsen är Gunnar Bohman, medicine doktor i psykoterapi, som utbildar och handleder terapeuter vid Stockolms universitet.

– Jag tror att man har gjort ett radikalt… En radikal feltanke. Man har blivit förtjust i en metod och så försöker man då anpassa alla människor och alla människors olika problematik, från väldigt svår problematik till lättare. Till denna metod. Istället för att man, vilket vore rimligt, att man anpassar metoden och metodutbudet så att alla människor kan få hjälp.

Men alla protester faller till föga. Året därpå spikas riktlinjerna. Och ute i landstingen börjar man, precis som vi hörde i Västmanland, förändra utbudet av terapi.

Så här säger Bengt Hansson, chefsläkare i Värmland.

– Jag tycker att det var bra att Socialstyrelsen bestämde sig för att det var den terapin som vi ska använda för den här patientgruppen.

Och nu bestämmer sig även regeringen, som vill sätta tyngd bakom sin arbetslinje, för att göra en storsatsning på KBT.

Ur Ekot:

”Regeringen avsätter 3,4 miljarder kronor i den kommande budgeten på att införa en rehabiliteringsgaranti.”

Det mesta av pengarna avsätts för att landstingen ska kunna erbjuda patienter KBT.

Man betonar att det finns evidens. Bara på de första två sidorna i överenskommelsen mellan staten och Sveriges kommuner och landsting förekommer ordet evidens 16 gånger.

Ur Ekot:

”Syftet med garantin är att göra det möjligt för de långtidssjukskrivna att snabbare ta sig tillbaka till arbetet.”

Mellan 2009 och 2012 satsar regeringen över två miljarder kronor på bidrag till KBT-terapier. Och ytterligare över en halv miljard på att utbilda KBT-terapeuter. Och stora delar av den svenska psykvården ritas om totalt.

Från att ha bedrivits av legitimerade psykoterapeuter med uppemot 8 års utbildning, börjar terapi ges av sjuksköterskor och annan vårdpersonal som snabbskolats i KBT. De första två åren är minimikravet för att få regeringens bidrag att behandlaren har fem veckors påbyggnadsstudier i KBT.

Snabbhetsrekordet sätts i region Skåne, dit Socialstyrelsen beviljar pengar till en 5-dagarskurs med formuleringen:

”Satsningen ska leda till behandlarkompetens, dvs. att kunna utföra evidensbaserad psykologisk behandling.”

Mårten Gerle är ansvarig för psykiatrifrågor vid Socialstyrelsen.

– Man kan ju säga att det här var ju inte så bra. Detta var första gången vi hade de här pengarna och det här har inte inträffat mer utan nu är det…

Så det var ett olycksfall i arbetet kan man säga?

– Ja, det kan man säga nu efteråt.

På sin hemsida publicerar Sveriges kommuner och landsting ständigt nya rapporter om det ökade utbudet av KBT i vården.

Mellan första kvartalet 2010 och 2011 har antalet KBT-behandlingar ökat med 76 procent.”

Det är också den bild vi får när vi kontaktar samtliga landsting och ställer frågor om förändringar sedan de nya riktlinjerna. Alla utom ett fåtal berättar om stora satsningar på KBT. Flera beskriver hur det skett ett skifte från psykodynamiskt till KBT.

Flera patienter Kaliber pratar med tycker att KBT är bra och effektivt.
Men kritik som en del framför är att terapin är ganska symptominriktad. Så här beskriver Tanja, som studerar i Lund sin erfarenhet.

– Det positiva som jag tycker jag fick ut av terapin det var konkreta förslag och konkreta sätt att ta itu med min panikångest och mina problem jag hade just då. Däremot så tyckte jag att det alldeles för mycket på ytan, det var kortsiktigt och man letade inte efter orsaken till att jag hade de problemen som jag hade. I efterhand så har jag ju tänkt att… nu har jag förstått varför jag hade ångest och det har egentligen hjälpt mig mer, att veta varför.

Det finns de som menar att det blivit en plånboksfråga att få något annat än KBT, ifall det inte passar.

Hit till Unga Vuxna-mottagningen i Stockholm kommer många ungdomar som inte känt sig hjälpta av den KBT-behandling de blivit ordinerade. Karin Enqvist är legitimerad psykoterapeut.

– Ibland kan det vara när föräldrar ringer hit så kan de ringa hit för att de är förtvivlade för att de har sina unga vuxna hemma. Och de har försökt på olika sätt för att få till en hjälp, för de lider, de plågas, de kommer inte vidare i sina liv, de sitter hemma, de kan vara rejält deprimerade, må riktigt dåligt. Tillslut kanske de ändå har lyckats, de kommer dit men det de har mötts av har varit att de har fått tillexempel en kognitiv behandling som har handlat om att de ska mäta sitt dåliga mående, och de har gått därifrån och känt sig riktigt, ja, tilltufsade. Och då har det blivit att föräldrarna ringer hit, kan man inte få nån annan, går det att få prata, går det att få prata om hur de känner och tänker, för de vill ju det nånstans. Och det möter vi. Och då känns det så tråkigt, den hjälpen ska kunna finnas för alla där ute, man ska inte behöva gå till en privat mottagning för att få det här mötet med någon.

För att få en bredare bild av vad patienterna tycker kontaktar vi tre stora riksförbund för ångest- och depressionssjukdomar. Via dem får vi kontakt med 15 lokala patientföreningar runtom i landet. En del säger att den stora satsningen på KBT har varit positiv; att den gjort terapi som behandlingsform mer tillgänglig, som ett alternativ till enbart medicin.

Men de flesta patientföreningar Kaliber kontaktar är bekymrade över utvecklingen.

Så här säger Hannes Qvarfordt, RSMH Livet, Göteborg.

– Nej, jag tycker alltså att patienter ofta får väldigt standardiserade behandlingar. Man lägger en mall på patienterna som passar några väl men många fler ganska illa. Det är en allvarlig utveckling som vi ser.

Torsten Kindström, föreningen Balans.

– Det är ju lite märkligt i en tid när man pratar om väldigt mycket valmöjligheter men för den här gruppen som har allvarliga depressionssjukdomar, att man tar bort valmöjligheter.

– Jag heter Håkan Hjalmar och jag företräder RSMH i Stockholm. Det är en stor fixering bland politikerna och andra som gäller att man ska gå över till KBT. Vi har uppfattat att KBT-behandlingar kan inte användas på mera livsavgörande problem som en människa har utan det är mera till för att mera avgränsande beteendeproblem.

För att få landstingen att erbjuda KBT betalar regeringen inom ramen för sin rehabgaranti, 10.000 kronor för varje behandling. Det blir drygt 1000 kronor för en terapitimme. En terapeut som ger 25 terapitimmar i veckan, inbringar alltså 100.000 kronor i månaden till sin uppdragsgivare.

För att få del av pengarna, har många vårdcentraler och vårdbolag valt bort de terapeuter som inte har KBT-inriktning.

Juanita Forsell är psykodynamisk terapeut, verksam i Halmstad.

– När de här pengarna kom till vårdcentralerna så innebar det om de istället för att ta mig tog en person som inte var legitimerad men som hade en kortare kurs i KBT så slogs jag ut av den personen, fast jag hade jobbat i över 30 år.

Men hur kan du vara så säker på att det var rehabpengarna som gjorde det? 

– Jag pratade med vårdcentralerna såklart. Vi hade ju samarbetat, det var inga anonyma personer som jobbade där. Och de berättade ju hur det var med att de fick de här 10 000 då och om de tog mig så fick de 0 kronor. Det som också är märkligt är att det här var ju inte bara jag utan det var ju alla mina kollegor som drabbades. Och inte bara i Halmstad utan i hela landet.

Kaliber har pratat med ett 30-tal legitimerade psykoterapeuter i olika delar av Sverige, och nästan alla vittnar om att det blivit svårt att få uppdrag inom landstingen om man inte erbjuder KBT.

Britt Thunarf är verksam i Säffle.

– Jag har inte fattat förrens nu hur illa det är, som jag tycker att det är. Jag trodde inte det skulle bli en sån här snabb förändring, att en hel yrkesinriktad grupp ska liksom bara spolas bort och så ska man inte… man har ju inte ens ersatt oss med legitimerade KBTare, utan man har en mycket, mycket lägre utbildningsgrad som man ersätter oss med. Och det måste jag säga, det är som att det blir, hela erfarenheten, kunskapen, legitimationen, spolas ner i toaletten. Nu har jag använt dig ett tag men nu behövs du inte mer, nu kan vi använda de med lägre kompetens, bara de har KBT. Det känns väldigt, väldigt, väldigt märkligt.

Enbart i de tre största landstingen, Stockholm, Skåne och Västra Götaland, betalade man förra året ut över 350 miljoner i bidrag till KBT-behandlingar. Den största delen gick till privata utförare, där de enskilt största mottagarna är de stora, internationella vårdbolagen Carema och Capio.

Ulf Bernitz som är professor i Europarätt vid Stockholms universitet, är tveksam till om regeringens ensidiga stöd till KBT är tillåtet.

– I botten ligger ett stort statsstöd som jag förstår det, på miljardbelopp. Och det verkar ju som man diskriminerar här mellan… Genom att skilja på olika grupper utan att man har tillräckligt underlag för det. Och det är ganska snäva regler i EU för vad som är tillåtet när det gäller statsstöd.

Han anser att regeringens miljardstöd till KBT kan strida mot konkurrensreglerna för EU:s inre marknad.

– Jag tror det för att konkurrenterna kommer ju också från våra grannländer och det är också stora vårdföretag inblandade som jobbar över gränserna. Och i grunden så måste man anmäla sådana här statsstöd till EU-kommissionen för att de överhuvudtaget ska få förekomma och det har inte gjorts.

Jag kontaktar socialförsäkringsministern, moderaternas Ulf Kristersson.

Varför har ni inte anmält ett sånt här stort statsstöd till EU-kommissionen som man ska göra?

– Jag har inte hört nån gång tidigare att det skulle vara ett bekymmer men jag har ingen… Jag kan inte svara på den frågan helt enkelt.

Medicine doktor i psykoterapi, Gunnar Bohman, ska strax hålla en föreläsning för blivande psykologer vid Stockholms universitet. Han var alltså en av många som kritiserade Socialstyrelsens riktlinjer när de kom och varnade för en likriktning inom psykvården. I dag tycker han att farhågorna har besannats. Inte minst som regeringen nu satsat miljarder på en enda metod.

– Det har gjort att vårdcentraler, både offentliga och privata styr hela sitt behandlingsutbud mot KBT därför att det är där man får ersättning. Och på motsvarande sätt fasar ut psykodynamisk terapi. Jag tror inte att någon är betjänt av en sån ensidighet och brist på valmöjlighet i vården.

Men socialförsäkringsminister Ulf Kristersson anser inte att regeringen bär ansvar för den här utvecklingen.

– Jag har bara sett att om det finns några behandlingsmetoder som har, dom har medicinsk evidens, då vill vi också undersöka om det kan leda till att människor kommer tillbaka i arbete också. Men själva det medicinska innehållet, det är inte vårt ansvar eller vår kompetens utan det får man lita till läkare och till landsting i så fall.

Det som alla politiker och tjänstemän hänvisar till när de styr vårdutbudet mot KBT är alltså socialstyrelsens riktlinjer från 2010.

Därför blir jag förvånad när jag intervjuar Mårten Gerle, som är sakkunnig för psykiatrifrågor vid Socialstyrelsen. Nu har man plötsligt ändrat sin syn på psykodynamisk terapi.

– Vi håller på och reviderar riktlinjerna nu, det böljar lite fram och tillbaka. Det finns alltså stora internationella studier som ändå säger att skillnaden är hårfin

Socialstyrelsen tycker inte längre att det finns någon skillnad mellan KBT och psykodynamisk terapi när det gäller behandlingseffekterna vid depression.

Det som både regeringen och landstingen upprepat som ett mantra i flera år och som man tagit som en intäkt för att göra om stora delar av psykiatrin, vill Socialstyrelsen inte längre stå för.

– Jag vet inte hur man har tolkat det men vi säger alltså att vid depressionstillstånd så duger dom har metoderna lika.

Men ni skriver i era riktlinjer att samtidigt som ska implementera det som fungerar så ska man mönstra ut det som inte fungerar. Vår granskning visar att väldigt många landsting har tolkat dom här väldigt bokstavligt, det som är högt prioriterat det ska vi använda och det andra ska vi mönstra ut. Det här berör ju väldigt många människor. Skulle ni inte kunna gå ut och säga att såhär var det inte tänkt?

Det här visar på ett problem med de här nationella riktlinjerna. Om det är så att landstinget tycker sig ha råd att helt utmönstra individer som har en långvarig, bred kompetens så känns det ju väldigt fel, det måste kunna hanteras på något annat sätt.

Socialstyrelsen håller alltså på att ändra riktlinjerna när det gäller behandling av depression. Men när det gäller behandlig av ångestsyndrom håller man fast vid att psykodynamisk terapi ska ha lägre prioritet än både KBT och medicin.

Psykodynamisk hamnar på tio här, det betyder att det kommer långt lägre än medicin?

– Ja, det är inte att rekommendera i första hand.

Socialstyrelsen pekar på att det finns ett otillräckligt vetenskapligt stöd för att psykodynamisk terapi skulle vara effektivt vid ångestsyndrom. Men i flera länder ser man det på ett annat sätt.

Stephan Hau, professor i psykologi vid Stockholms universitet, sitter med i en expertgrupp för de tyska riktlinjerna:

– I Tyskland är det så att alla patienter har försäkringsskydd när det gäller psykodynamisk terpai, det betyder att försäkringskassorna betalar för psykoterapi. Men varför de psykoterapier som är godkänt som vetenskapligt beprövat och det är alla KBT-terapivarianter och alla psykodynamiska psykoterapivarianter.

I Tyskland fäster man större vikt vid behandlarens kompetens än vid själva metoden, säger Stephan Hau. Han tycker att den svenska Socialstyrelsen har ett snävt och förenklat synsätt. Ute i vården, säger han, finns det väldigt få patienter som har en såkallad monodiagnos, alltså enbart ångest- eller depressionssyndrom och inget annat.

– De flesta har mycket mer komplex sjukdomsbild eller sjukdomsprocess och där krävs en specialistutbildning. Jag tror faktiskt på lång sikt är det farligt att skaffa nån sorts monokultur när det gäller psykoterapivarianter. Jag tror faktiskt man behöver en viss mångfald för att kunna reagera flexibelt och adekvat.

Hur har det då gått med regeringens miljardsatsning på KBT för att minska sjukskrivning? Har de snabbskolade KBT-terapeuterna lyckats få människor med psykisk ohälsa åter i arbete?

Socialförsäkringsminister Ulf Kristersson skriver i ett pressmeddelande att satsningen varit en framgång.

Men när jag själv läser rapporten som Karolinska institutet färdigställde i höstas, har jag svårt att förstå vad han menar.

– När man ser de här figurerna, det är ju det genomsnittliga antalet sjukfrånvarodagar per månad.

Jag sitter bredvid forskaren Hillevi Busch som förklarar för mig hur man ska tyda de olika diagrammen. I hennes stora rapport har hon följt upp 63.000 patienter som fått KBT.

Har referensgruppen haft färre sjukdagar än de som fick KBT?

– Vi kan se att referensgruppen som inte fått nån behandling inom rehabgarantin, dom minskar sin sjukfrånvaro snabbare än de som fått behandling. Däremot kan man se här att när man kommer till den sista uppföljningsmånaden så ligger grupperna ungefär likvärdigt.

Men finns det nånting av det som ni har kunnat se som skulle indikera att de som fått KBT skulle få färre sjukdagar än de som inte har fått det?

– Nej, nej, det kan vi inte se.

Jag läser Kristerssons pressmeddelande där han beskriver då att resultaten från er rapport ger anledning till att glädjas. Har han täckning för det, i er rapport, som han skriver?

– Nja, jag tycker nog inte riktigt att det är så. Man hade väl större förväntningar på rehabgarantin och vad rehabgarantin skulle ge för effekter. Där har man faktiskt för det stora flertalet, inte ser de resultaten som man har önskat.

Över en miljon KBT-sessioner; två miljarder kronor i statligt stöd har alltså inte lett till återgång i arbete.

Men det fanns ju så gott om evidens?

– Det finns egentligen ingen evidens för att KBT leder till arbetsåtergång eller till minskad sjukfrånvaro. Det finns väldigt få studier som visar på det. Så det som man har grundat det här på det är egentligen, antagligen, att KBT leder till symptomlindring och ökad funktion. Men som sagt, det finns inga studier som visar på arbetsåtergång som effekt.

Men ändå fortsätter regeringen sin satsning. För 2012 viker socialförsäkringsminister Ulf Kristersson ytterligare drygt en halv miljard kronor på bidrag till KBT-behandlingar.

– Vi har bestämt oss för att fortsätta ett år till och sen får vi se om vi tycker att vi har tillräcklig grund för att ha en slutgiltig uppfattning om detta.

I Västerås träffar jag Anna Ekström igen. Det har nu gått två månader sedan hon fick avbryta sin behandling. Jag undrar hur hon har haft det.

– Alltså, det har varit jättesvårt, det har varit riktigt jävla jobbigt. Jag låg och stirrade upp i taket och kände att, jaha, varför ligger jag här, varför lever jag och… Jag såg ingen mening med att gå upp ur sängen.

Men nu mår hon lite bättre. Hon har fått en praktikplats i en butik med begagnade möbler, i utkanten av stan. Anna berättar att hennes chef har varit ett viktigt stöd under den här tiden.

Anna är med i ett litet kompisnätverk med andra som även de fått sin terapi avbruten. De skickar varandra stöttande SMS, och hälsningar på Facebook.

– Alltså, där gäller det att finnas och stötta så mycket som man orkar själv, fast man mår skit själv liksom. Det finns ju de som till och med överväger att ta livet av sig för att de inte orkar på grund av att landstinget anser att de behöver inte den här hjälpen. Vi är människor, vi ska få välja själva men de gör våra val, det är inte okej.

Men om de säger då att den finns en högre evidens för den här metoden KBT?

Ja, det skiter jag fullständigt i för det funkar inte för mig. Jag har provat och det är ingenting för mig. Aldrig.

Producent: Sabina Schatzl sabina.schatzl@sverigesradio.se


Grunden i vår journalistik är trovärdighet och opartiskhet. Sveriges Radio är oberoende i förhållande till politiska, religiösa, ekonomiska, offentliga och privata särintressen.
Du hittar dina sparade avsnitt i menyn under "Min lista".