Du måste aktivera javascript för att sverigesradio.se ska fungera korrekt och för att kunna lyssna på ljud. Har du problem med vår sajt så finns hjälp på https://kundo.se/org/sverigesradio/
Det brinner i en industrilokal. Giftig rök sprider sig österut mot Giraffens köpcentrum. Alla som befinner sig i området bör bege sig därifrån. Boende i området uppmanas att gå inomhus och stänga dörrar, fönster och ventilation. För mer information lyssna på Sveriges Radio P4 Kalmar.
(Publicerat igår kl 17.16)
P1:s program för grävande journalistik. Vi granskar missförhållanden och samhällsfenomen.
Väljarnas val

Vårdgaranti för vissa

Publicerat fredag 25 maj 2012 kl 11.01
1 av 2
Foto: Bertil Ericson / Scanpix
2 av 2
Bengt-Göran Norlin

Det har blivit lättare att träffa läkare – åtminstone för de flesta av oss. Efter att vårdgarantin infördes 2009 har vårdköerna äntligen kortats visar mätningar. Men stämmer siffrorna? När Kaliber möter läkare och experter målas en annan bild upp: inofficiella oregistrerade köer, kliniker som avvisar patienter istället för att erbjuda köplats och ett utbrett frisserande av köstatistiken – allt för att leva upp till vårdgarantin och få del av pengarna i den så kallade kömiljarden.
Samtidigt har den ökade tillgängligheten skett på bekostnad av en grupp – paradoxalt nog några av de som har störst behov av vård, nämligen de multisjuka, kroniskt sjuka och de äldre. För dem har kö tiderna i själva verket i många fall förlängts.

– Jag har diabetes, ryggen vill man steloperera men det törs jag inte ge min in på, jag har grav artros i vänster fot och vrist vilket gör att det smärtar varje steg jag tar och sen slutgiltigt så har jag då glaukom också.
Bengt-Göran Norlin sitter i solen utanför Länssjukhuset i Sundsvall och väntar på ett besök hos optikern. Han är en av dem som behöver sjukvård ofta, eftersom han har flera kroniska sjukdomar. Glaukom en ögonsjukdom som angriper synnervenen och som kräver täta läkarkontroller och behandling.  

– Sedan man uppmärksammade att jag hade glaukom så hade jag regelbundna undersökningar ungefär var tredje var fjärde månad där man gjorde kontroller av ögontryck och så vidare fram till hösten 2009.
Efter det fick han inga fler kallelser till kontroller.
– Sen hände inget fram till april 2011 då jag kallades till ett kontrollbesök och då såg man att min status hade förändrats så mycket att inom en månad hade man skickat mig till Umeå och jag vart opererad för att försöka försänka ögontrycket.
Vad hade hänt med din syn då?
– De hade försämrats, de mätvärden som man fick fram. Ögontrycket låg någorlunda men synfältet hade försämrat under de här ett och ett halvt åren då jag inte hade fått någon kontroll, och det var det som föranledde detta som jag förstår, jag fick ett brev där man skrev det, och då remitterade man mig till Umeå och det gick väldigt fort.

Bengt-Göran blev opererad i Umeå, men då hade synen redan försämrats så mycket att han idag ser dimmigt och har begränsat synfält.

Permanenta synskador

Och Bengt-Göran är inte den enda som har drabbats. Härom veckan riktade Socialstyrelsen skarp kritik mot Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand. Styrelsen konstaterade att 13 patienter fått permanenta synskador till följd av försenade kontroller. Två av patienterna blev blinda. Sjukhuset har angett flera orsaker till att kontrollerna försenades, bland annat bemanningsproblem och att Vårdgarantin var prioriterad vilket gjorde att återbesök fick stå tillbaka.

Så gäller det debatten om väntetiderna inom vården … (Ur Eko 2002)

Under många år har långa köer varit det stora problemet i svensk sjukvård. Under första halvan av 00-talet kom ständiga rapporter om patienter som fick vänta allt för länge på behandling.

Landstingen har under många år haft olika frivilliga vårdgarantier med begränsad effekt på köerna. För att få fart på det skrev Göran Hägglund in vårdgarantin i lagen och kopplade den till kömiljarden 2009.

Socialminister Göran Hägglund beskriver vad det skulle innebära för patienterna. “Det betyder att man ska få kontakt med läkaren redan första dagen...” (ur Ekot)

Vårdgarantin innebär att du har rätt att träffa läkare på vårdcentralen inom en vecka, specialist inom 90 dagar och att inleda behandling inom ytterligare 90 dagar. Om landstingen klarar att hålla vårdgarantin får de en bonus. Kömiljarden fördelas mellan de landsting som lyckats hålla tidsgränserna.

Många landsting har också infört egna bonusar och viten för att klara Vårdgarantin. Det här har haft effekt. Vårdgarantin har kortat köerna till nybesök på vårdcentraler och sjukhus. Men Kaliber kan idag berätta att det i många fall har skett till priset av sämre tillgång på vård för de kroniskt sjuka, de som liksom Bengt-Göran Norlin behöver vård ofta.

I dagens Kaliber ska vi höra både patienter och läkare berätta om vårdgarantins baksidor, och vi börjar med att besöka Beatrice Montan och hennes pappa Christer.

--Jag beställde en telefontid och läkaren skulle ringa upp mig, men han ringde aldrig.
Beatrice Montan har epilepsi och har fått allt svårare att komma i kontakt med sin läkare de senaste åren. Hon får stora anfall ungefär en gång i veckan som hon måste stävja med medicin. Och hon behöver kontinuerlig kontakt med sin läkare. Tidigare i år skulle han ha ringt upp, men gjorde det aldrig.
– Han ringde fortfarande inte upp och jag ringde sköterskan och sade att han inte hade ringt och tjatade på dem.
Till slut fick Beatrice en ny neurolog som verkar bra.
Så hon ska ringa om två veckor.
– Vi hoppas det i iallafall.
– Jag hoppas det, men man får kanske inte hoppas för mycket men hon verkar väldigt bra. När man beställer tar det väldigt lång tid innan man får en tid, det är ofta så.
Varför skrattar du?
– För att man inte får någon tidigare. Man kan försöka och tjata och fråga, nu är jag van att man måste beställa i god tid därför att det tar lång tid innan jag får tiden.

Hej jag skulle till neurologiska kliniken.
– Har du tid där?
Jag är journalist.
– Då är det rakt fram i gången ...
Så varför har Beatrice Montan så svårt få tid hos sin läkare? Vi besöker neurologiska kliniken vid Universitetssjukhuset i Huddinge. Hit kommer många patienter med allvarliga sjukdomar i nervsystemet. Som Epilepsi, MS och Stroke. Men hit kommer också patienter med mindre allvarliga besvär.
– Det kan vara domningar, yrsel, huvudvärk, svimningsattacker...

Ulla Lindbom är en av neurologerna på avdelningen. Hon berättar att ett av skälen till att kroniskt sjuka patienter har svårt att få tid här är att det är brist på neurologer i Sverige. Men hon pekar också på något annat: Vårdgarantireformen har ökat pressen på hennes yrkeskår ytterligare. Och hon oroar sig för att de kroniskt sjuka patienterna kommer i kläm.

– Vi vill alltid prioritera dem som är sjukast. Det är vår syn, det är vårt ansvar. Ibland är det ju också så att om man har någon form av påverkan på minne eller koncentration så klarar man inte heller att vare sig tjata eller ringa. Och man kanske tröttnar på att vara den som tjatar och tjatar och man kanske finner sig i att situationen är som den är, fast den är helt inadekvat för den sjukdom man har. Som sjuk är det inte säkert att man orkar kräva det som man borde få av sjukvården.
– Då kan det bli så paradoxalt att den som har milda symptom och är pigg får vård och resurser snabbare än den som verkligen behöver det.
Hur ofta händer det att du träffar en patient och du tänker att: Oj den här personen skulle jag ha träffat för länge sen?
– Inte riktigt varje dag, men ett par gånger i veckan skulle jag nog säga. I alla fall att jag borde ha träffat för ett tag sen, inte nödvändigtvis för länge sen, men för ett tag sen. Absolut för glest.

Stockholms har valt en ännu snävare tidsgräns än andra landsting, här gäller 30 dagar i stället för 90.
– Vårdgarantin är en månad och dag ett efter den här månaden så faller det ut böter i vad jag vet 500 kronor per patient. Det är förstås ett incitament att sköta de här nybesöken, men för oss blir det en väldigt knepig situation. Vi har full förståelse för att man vill komma snabbt med oklara symptom, det är självklart, men eftersom vi är så få och har så begränsade resurser så tycker vi att det är viktigt att vi får vara med och prioritera den som mest behöver oss. Och det har vi tappat nu till stor del och det tycker vi är ett jättestort problem.

Väntetider blivit längre

Förutom neurologiskt sjuka och patienter med synskador, har Kaliber talat med flera andra patientgrupper som beskriver hur de trängs undan på grund av vårdgarantin eftersom den bara gäller nybesök, och de här patienterna framför allt behöver återbesök.

Personskadeförbundet säger att många av deras medlemmar upplever att väntetiderna har blivit längre för återbesök.

Hjärt- och lungsjukas riksförbund säger att “Det stora problemet med vårdgarantin är att den bara mäter det som kommer in. Man kan få tid hos vårdcentralen ett antal gånger på ett halvår inom stipulerad tid men om man inte får en diagnos eller behandling är inte vårdgarantin värt något.”

Psoriasissjuka har också drabbats av undanträngning och längre tider för återbesök.

– Såhär ser det ut för mig då...
Sol-Britt Lonne Rahm är överläkare på hudkliniken på Karolinska universitetssjukhuset i Solna. Hon tar emot många patienter med självskadebeteende. Under senare år har kliniken stramat upp kösystemet noga.
Är det här journalsystemet?
– Ja, det här är journalsystemet. Alla remisser som kommer hit, de registreras. Då får jag upp den på en lång lista… “depression”. Så skriver jag till sköterskan vem den ska gå till, och så skriver jag “bedömd, pågår”. Och då sätter hon upp dem på en tid. Och på nybesöken kallar hon ju.
Och då är de på kölistan?
– Då står de på en väntelista hos sjuksköterskan och då kallar hon dem inom de här dagarna i vårdgarantin.
Så det går snabbare för patienterna nu då?
– Ja, det gör det ju, absolut, sen kan jag tycka att alla behöver inte komma inom 30 dagar. Alla mina patienter har inte behov att komma inom 30 dagar.

Ja till nybesök kallas patienterna fortfarande, men de som behöver komma tillbaka flera gånger kallas inte längre till återbesök automatiskt som tidigare, det får de ringa själva och boka in. Det är ett sätt att få ner köerna.
– Ekonomin styr ju helt. Man tittar mer på datumet än diagnosen och patientens behov.
Men du som läkare måste väl göra den medicinska prioriteringen?
– Jo, absolut, men tidigare hade jag kunnat tänka att de behövde inte komma inom 30 dagar, det räcker med ett par månader, men det går inte med det här systemet för de ska in inom ett visst datum.
Och vad händer om du inte sätter upp patienten inom 30 dagar utan väntar i två månader?
– Ja, då får vi betala en avgift. Det blir ju negativt för kliniken.
- -Det är ju bra att man har stramat upp väldigt mycket, vi har fått en kostnadsmedvetenhet inom sjukvården och det kan väl vara bra. Men man få inte driva det för långt, att det bara är budget som gäller.
De svårt sjuka patienterna som tar mycket tid blir väldigt dyra för kliniken, berättar Sol-Britt.
– De lönar sig inte så mycket. De som lönar sig inom dermatologi är tumör, kirurgi, som går snabbt. Du bedövar och skär ut någonting. Men att ha en psykosomatisk patient med svår ångest och depression, det är jättetungt på en mottagning.

I dagens Kaliber har vi hört läkare på sjukhus berätta att kroniskt sjuka patienter trängs undan på grund vårdgarantin. Men vi ville också veta hur det ser ut på landets vårdcentraler. Under en kongress för svenska allmänläkare delar vi ut en enkät. Drygt 100 läkare från 20 av Sveriges 21 landsting svarar. Och det visar sig att en stor majoritet av dem upplever att fokuseringen på att klara tidsgränserna i vårdgarantin leder till undanträngning av vissa patientgrupper. Läkarförbundet stämmer in i den beskrivningen. Ordföranden heter Marie Wedin:
– Det har blivit stort fokus på mindre allvarliga sjukdomar till förfång för de sjukdomar där ett bra omhändertagande kan ge större medicinskt resultat på sikt.
– Många gånger äldre människor med flera sjukdomsdiagnoser som behöver återbesök och regelbunden uppföljning. De får stå tillbaks för människor som tillfälligtvis fått ont i knät till exempel.
En samstämmig bild från läkare i Sverige. Men vad säger forskarna, experterna?
Ingvar Karlberg är professor i hälso- och sjukvårdsforskning. Han har kallat vårdgarantin ett politiskt jippo.
– Den är alltför generell och det har lett till undanträngningseffekter.

Stjäl resureser från återbesök

Ingvar Karlberg menar att fokuseringen på det som ingår i vårdgarantin stjäl resurser från det som inte ingår, det vill säga återbesök och akutsjukvård:
– Det är bara att gå till akutmottagningarna och titta. Där finns alla de sjuka äldre som behöver omedelbar hjälp, som har många olika problem, man kanske har dåligt hjärta och typ 2 diabetes och så får man en infektion, då behöver man hjälp i ett eller två eller tre dygn då ska man vänta på akuten i 8-10 timmar, därför att resurserna på sjukhuset har flyttats till de områden där man får köpengar.
Ingvar Karlberg menar att vården borde fokusera på medicinska prioriteringar istället för på uppställda tidsgränser.
– När landstinget stimuleras att satsa på sådant som ger körersättning istället för det som ska handla om patienter med svåra sjukdomar blir det de här negativa effekterna för patienterna.
– Tycker du att vårdgarantin som den är utformad idag strider mot huvudparagrafen i Hälso- och Sjukvårdslagen om vård efter behov?
– Absolut, det tycker jag absolut, de som omfattas utav mycket av det som kan vänta har inte alls samma behov av hälso- och sjukvård som många av de som inte kan vänta men som inte omfattas av vårdgarantin.

Men socialminister Göran Hägglund menar att reformen en stor framgång:

Den här kömiljarden har gett effekter som vi aldrig har sett tidigare när det gäller väntetiderna. Nio av tio får idag vård inom vårdgarantins tid
(ur SR:s arkiv sommar -11).

Och i SVT:s partiledardebatt nyligen:

Vi har mer än halverat väntetiderna och antalet personer som väntar på vård i Sverige det är viktigt och bra...
(ur partiledardebatt 6 maj)

Ja, socialministern säger att väntetiderna halverats, professor Karlberg kallar vårdgarantin politiskt jippo. Vad ska man tro? I veckan publicerade Socialstyrelsen sin granskning. Marianne Hanning som lett utvärderingen har på olika sätt arbetat med vårdgarantin under de senaste 20 åren. Så vad säger hon?

– Det är otroligt svårt att säga vilken avvägning som gäller, de positiva effekterna för nybesök och undanträngningseffekter, det har varit omöjligt för oss att ge en tydlig bild på balansen mellan de här två faktorerna.
För vilka grupper har den här den här vårdgarantin varit lyckosam och för vilken grupp har den varit mindre lyckosam?
– Vi tycker till exempel att i primärvården har tillgängligheten ökat, 9 av 10 patienter får träffa en doktor inom sju dagar, som ju är det som gäller, men det är nybesöken, kontrollbesöken och återbesöken har vi inte tittat på i primärvården. Men vi har också kunnat se att vissa grupper, till exempel sådana som behöver återbesök och kontrollbesök har fått längre väntetider i viss mån.
Om man hävdar att kömiljarden har lett till att köerna har halverats, stämmer det då med verkligheten?
– Det är inte vad våra siffror visar, utan vi har ju följt det här från 2009 och framåt och då kan vi inte se någon halvering av de som väntar. Väntetiderna har vi svårt att uttala oss om, eftersom de mätningar som görs inte är på faktiska väntetider utan de som väntar på kö.
Vad betyder det?
– Det betyder att man går in och mäter väntetider genom att titta på hur många som står i kö vid ett månadsskifte och sen tittar man på hur länge de har väntat. Men vi vet fortfarande inte hur länge de faktiskt får vänta innan de får sitt besök och sin behandling.
Vårdgarantin och kömiljarden omfattar ju inte all vård och inte alla läkarbesök, går det att säga hur stor del som vårdgarantin omfattar?
– Vi har hittat en uppgift kring detta från Östergötland som tittade på alla besök, då utgör nybesök 15-20 procent, och resten är akutbesök eller återbesök.

"Lapp på skrivbordet"

Ok, vårdgarantin omfattar bara en del av läkarbesöken, och den statistik som finns kring de väntetiderna, hur väl kan vi lita på den? Flera läkare Kaliber talat med berättar att deras vårdcentraler, eller sjukhusen där de jobbar, friserar den köstatistik de rapporterar in.
– Manipulerar är ett starkt ord i sammanhanget. Men jag vill säga att alla sköter sina väntelistor.
Marie Wedin, ordförande på Läkarförbundet igen:
– Och skillnaden mellan att sköta och manipulera, det är ju ett tyckande. Men det har blivit ett väldigt fokus på väntelistor. Till exempel på vårt sjukhus får vi inte sätta någon patient för operation om inte patienten kan tänka sig att bli opererad varje dag inom de här tre månaderna som gäller. Annars får vi behålla patienten som en lapp på skrivbordet.
Lapp på skrivbordet, det betyder alltså att patienterna inte finns med på väntelistan, trots att de väntar på operation. De patienterna syns inte i den statistik som sjukhuset rapporterar in till Sveriges Kommuner och Landsting, SKL.
– SKL har årligen återkommande undersökning av tillgängligheten i primärvården. Två gånger per år. Och det är i förväg annonserade veckor som man ska fylla i statistik om när patienten beställde tid och när patienten fick komma. Och så ska man leverera in den där statistiken.  
Ytterligare en läkare som vittnar om att köstatistiken som rapporteras in till vården inte alltid är helt pålitlig. Jonas Sjögreen har länge drivit vårdcentral i Västmanland, och är pensionerad sen årsskiftet.
– Men eftersom det här är känt i förväg vilken vecka det här blir, så kan man vidta lite olika mått och steg för att få till siffrorna om man är intresserad av det. Och det är alldeles klart att det förkommer runtom. Man kan till exempel ställa in alla utbildningar, man kan stoppa beställda tider de veckor det gäller. Det finns en stor kreativitet på det här området. Det betyder att den här undersökningen är högst otillförlitlig. Den visar alltså inte det den menar att visa.
Jonas Sjögreen tycker att ska bör ta köstatistiken från landets vårdcentraler med stora nypor salt.
- När det dessutom är satt en belöning för att får bra siffror på den här vårdgarantin, så är det klart att det leder till att man på olika sätt försöker få bra siffror för att man får in pengarna. Det gäller även den offentliga sjukvården, skulle jag säga.

Kaliber har också talat med vårdpersonal på sjukhus som berättar om ett annat sätt att förbättra statistiken. Vårdgarantin säger bara att behandling ska inledas inom tre månader, men inte hur lång tid den sen ska ta. Därför förekommer det att man inleder behandlingen genom att till exempel låta en sköterska träffa patienten inför operation inom de 90 dagarna, även om det sen tar lång tid tills operationen äger rum. På så sätt kan sjukhuset rapportera att de klarat tidsgränserna, utan att det för patienten går snabbare.

Vi har hört flera exempel på hur man kan manipulera köstatistiken på vårdcentraler och sjukhus. Vi frågar Marianne Hanning på Socialstyrelsen som leder utvärderingen av vårdgarantin, vad hon säger om det här:

– Ja det är ju rykten vi hör, men vi har inga direkta uppgifter om detta, men vi har intervjuat personal som vittnar om att det förekommer den här typen av anpassningar till reformen och till just kömiljarden för att man ska få del av pengarna, men alla system som bygger på prestationsersättning får ju med sig den här typen av anpassningar systemet.
Och hur ser ni på det?
– Det är ju inte avsikten så det är ju inte bra om det är på det sättet.

I dagens Kaliber berättar vi hur personal på vårdcentraler och sjukhus anpassar sitt arbetssätt för att klara tidsgränserna för vårdgarantin.
Ytterligare ett sätt att få ner köerna på sjukhusens specialistmottagningar är att helt enkelt ransonera bland de diagnoser man tar emot. Ju färre patienter som skrivs upp på väntelistan desto kortare blir förstås köerna.
På Anorexi- och Bulimienheten på Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus i Göteborg nekar man idag många patienter som man tidigare skulle ha behandlat. Ninni Hjalmers som är överläkare där berättar att vårdgarantin har ändrat förutsättningarna:

– Förut kunde vi ta de mest sjuka anorexipatienterna först, och det kan vi inte göra nu för vårdgarantin säger att vi måste ta alla inom en månad. Och det gör att en hel del av de här tidigare patienterna får gå på andra ställen som inte är en specialmottagning. Det är också så att man kanske glesar ut bland återbesöken för att fylla vårdgarantin så det gör alltså att kvalitén sjunker.

Skickar tillbaka remisser

Även på Karolinska Universitetssjukhusets hudklinik, som vi besökte tidigare i programmet, har man stramat upp reglerna kring vilka som får komma till. Det arbetet inleddes redan före Vårdgarantin, men påskyndades i och med den. Överläkare Sol-Britt Lonne Rahm berättar:
– Ja vi är mycket hårdare på det, mycket hårdare på vilka patienter som ska komma och inte komma. Nu har det blivit ett helt annat förhållningssätt. Nu är det högspecialiserad vård som gäller, och alla lätta fall ska inte gå här. Vi hade ju vårtor och allt möjligt här. Vi brände vårtor på barn och höll på med det. Nu får sådana patienter inte komma hit alls överhuvudtaget. Men det vore intressant om du kunde intervjua någon distriktsläkare. Det vore intressant att veta om de får remissen i retur, alla skickar ju tillbaka remisserna, vad gör de då?

Vi frågar distriktsläkare Saskia Bengtsson som jobbar på en vårdcentral i Bankeryd utanför Jönköping. Hon berättar att hon märkt att sjukhusen skickar tillbaka fler patienter till vårdcentralen än tidigare. Samtidigt måste hon ta emot alla nya patienter som själva söker sig till vårdcentralen och som enligt vårdgarantin har rätt att träffa läkare inom en vecka.

– Problemet är när vi ska ta hand om alla patientgrupper mer hela tiden, vi ska göra mer på alla fronter, det går inte. Det är aldrig någon som säger: “Ok, gör det här men gör inte det här” utan det är alltid: “gör det här och det här och det här och det här”.
Har du och dina kollegor fått springa fortare då på senare år, eller hur går det runt?
– Jag kan bara tala för egen del. För min del har det hänt flera gångar att därför att vi har fyllt våra tidböcker med akuta patienter och så ringer det om en svårt sjuk palliativ patient, och då har jag åkt dit på min fritid för jag kan ju inte låta en döende patient vänta, men det finns ingen tid till det.

Dagens Kaliber handlar om vårdgarantin, en reform för att korta köerna i vården. Vi har pratat med patientföreningar, läkare och forskare och människor med kroniska sjukdomar. De berättar att väntetiderna för de svårast sjuka ofta blivit längre när krutet läggs på att ta klara nybesöken snabbt. Och vi har hört om hur både vårdcentraler och sjukhus friserar den köstatistik de redovisar.

Många läkare beskriver också hur de slits mellan principen att ge vård efter behov och att ge vård för att klara vårdgarantins gränser.

Kommer du ihåg Beng-Göran Norlin? Han som har både diabetes, artros och glaukom och som fick försämrad syn medan han väntade på återbesök. Han känner sig övergiven av vården.

– Det känns bittert, det känns bittert att man inte har brytt sig om mig. Det är ju just det här med människovärdet, att man ser inte människan, man ser bara hantering, att spara pengar, det är bara spara pengar som räknas.

Grunden i vår journalistik är trovärdighet och opartiskhet. Sveriges Radio är oberoende i förhållande till politiska, religiösa, ekonomiska, offentliga och privata särintressen.
Har du frågor eller förslag gällande våra webbtjänster?

Kontakta gärna Sveriges Radios supportforum där vi besvarar dina frågor vardagar kl. 9-17.

Du hittar dina sparade avsnitt i menyn under "Min lista".