Du måste aktivera javascript för att sverigesradio.se ska fungera korrekt och för att kunna lyssna på ljud. Har du problem med vår sajt så finns hjälp på https://kundo.se/org/sverigesradio/
P1:s program för grävande journalistik. Vi granskar missförhållanden och samhällsfenomen.
Väljarnas vård

Vårdad efter prislista

I del två av Kalibers serie Väljarnas vård har vi kommit till vårdvalet - en reform som genomfördes 2010. Tanken var att höja kvalitén i vården och att öka tillgängligheten för oss medborgare, men i dagens program berättar läkare att reformen istället inneburit en fixering vid prislistor och med tveksam nytta för patienterna - ibland med förödande följder när viss vård blivit mer lönsam än annan.

Anna-Maria Duvas pappa var sjuk och i slutet av livet, men hade ändå svårt att få vård:

– Och då ringde jag ytterligare en gång och bönade och bad att ”kan inte någon komma hem, för han håller på att dö han är jättedålig”. Då sa de att ”Ja, jo, men vi har en läkartid här om nio dagar”. Och då var det ju så att pappa dog dagen efter att jag hade pratat med dem, så han fanns inte i livet den nionde.

Vi ska återvända till Eva-Maria Dufva senare i programmet, men först knackar vi på hos distriktsläkaren Christina Barklund.

– Hej, jag är lite tidig, ska jag vänta utanför?
På Rosenlunds vårdcentral i Stockholm sitter en febrig Christina Barklund, specialist i allmänmedicin. Hon har blivit smittad av någon av sina förkylda patienter, berättar hon, en sån som hon ändå inte kan bota. Men eftersom hennes vårdcentral får betalt per läkarbesök, står dörrarna öppna. Alla som söker vård får träffa en läkare samma dag.
– Dom är oräkneliga, nu har vi för första gången stävjat i dörren och säger att vi stänger inte elva, vi stänger halv elva. Vi tar inte fler än 45. Men det har ju varit dagar här när de varit uppåt 70 och vi har haft fem läkare som har hållit på med de här korta mottagningstiderna på förmiddagarna. Och det svämmar över, så att tiderna för de här planerade besöken blir färre. Då får de vänta längre.
– Vilka är det som kommer då, som översvämmar er?
– De med lättare symptom. En förkylning som man helst blir av med innan den har brutit ut. Man är benägen att söka alltför tidigt. När inger filter finns. Förut var det så att patienter kunde ringa till mottagningen och prata med en sjuksköterska. Och så pratade man lite egenvård och lite lugnande besked och så behövde det inte gå längre, men nu är ju dörrarna öppna och folk kan komma hursom.

Inget tyder på att Stockholmare är sjukare än andra svenskar, ändå går de mest till doktorn i hela landet. Det är troligen en konsekvens av ersättningssystemet i Vårdval Stockholm, där vårdcentralerna belönas för varje läkarbesök. Läkarna har blivit tillgängligare för oss som vill komma snabbt till vårdcentralen.
Men det finns baksidor med vårdvalets ersättningssystem, både i Stockholm och i andra landsting, och det är dem vi ska belysa i dagens Kaliber.

2010 infördes lagen om valfrihetssystem, LOV, i hela Sverige. LOV innebär att vem som helst får öppna vårdcentral var som helst, så länge vissa krav uppfylls. Vårdcentralen får sedan betalt av landstinget enligt olika prislistor.
Göran Hägglund presenterar idén med vårvalet i Ekot 2008:
– Själva idén är ju att det ska bli tydligare att det är patienten som är i centrum, och systemen hamnar liksom som fråga nummer två. Det viktiga är att jag som patient ska ha en väldigt stark ställning i vården, för att då blir vården bättre.
Tanken med vårdvalet är att konkurrensen ska leda till ökad kvalité och bättre tillgänglighet. Vi medborgare får nu själva bestämma vilken vårdcentral vi vill lista oss på. Skattepengarna följer med oss och de mottagningar som ingen väljer får slå igen.

För att ekonomin på en vårdcentral ska gå ihop måste personalen hålla reda på vad landstinget betalar för olika moment, som patientbesök, recept och remisser. Alla landsting har skapat sina egna prislistor. Och för att se vilka konsekvenser de har ska vi nu göra en resa till några av Sveriges landsting.

Och vi börjar alltså här i Stockholm där den febriga Christina Barklund berättar om vad som lönar sig på hennes vårdcentral.
– Det betalas lika bra för att förkylningsbesök, som för ett hjärtsviktsbesök. Och om du som arbetare ska bära en 50 kilos tung cementsäck eller en tom plastpåse och få samma ersättning, så tar man väl hellre tio tomma plastpåsar då, än en 50 kilossäck kanske.
Christina Barklund säger att hon har mindre tid för sina äldre och multisjuka patienter sedan vårdvalet infördes. Först på eftermiddagarna kan hon träffa de patienter som verkligen behöver henne, de som tar lite längre tid på sig. Förr kunde hon ha ett långt besök för en sådan patient, nu måste hon boka in dem flera gånger för att det ska löna sig.
– Så kan man ju ha gjort förut att man sa att ”då tar vi tre kvart för dig”, så att du inte behöver komma två gånger, men nu kanske det drar år mer att ”kom då två gånger”.

– Det ska gå väldigt fort, och när man är dålig så känner man av en sån sak. Man känner av stressen från vårdpersonalen. Det har jag gjort flera gånger.
Det här är Ingalill Bjöörn, ordförande i Astma och Allergiförbundet. Hon har själv både astma, allergi och skador från barndomspolio, hon är en sån patient som Christina Barklund tycker att hon har fått för ont om tid för nu.
Särskilt sånna som jag, som har multisjukdomar och alltid får ha dem. Det är inget som går över.
Ingalill kan nästan inte äta någonting,
– En sak som jag saknar mest, det glömde jag säga, det är ost.
och hon har svårt att gå på grund av sin polio.
– Jag kan ju inte använda mina ben som en annan person, som kan gå en härlig promenad i skogen. Då har jag rullstol och en permobil, någon slags elmoppe.
Ingalill Bjöörn har haft mycket kontakt med vården under åren och tycker att tempot har höjts den senaste tiden.
– Och då blir jag såhär att jag tänker att det ska gå så fort som möjligt och att jag ska berätta om alla läkemedel jag inte tål.
Ingalill säger att hon drar sig för att gå till vårdcentralen trots att hon är sjuk.
– Ja jag känner så, det kanske ligger djupt i min personlighet, jag är påverkad av stressen. Men det har än aldrig hänt att jag kommit dit utan att det varit något fel på mig som måste behandlas. Så varför ska jag känna så? Det begriper jag inte egentligen.

– En duktig doktor är en sån som får som får flest besök per dag.
Läkaren Christina Barklund igen
– Och då måste det ju vara ringa åkommor. För annars hinner man ju inte. Men vi är utbildade för att vara läkare, utbildade för något annat.

– Läs om det här Norrlandsuppropet heter det. Har du läst det?
– Nej
– Jag skriver ut det.

Dagens Kaliber undersöker vårdvalet, och hur vården på landets vårdcentraler påverkas av landstingens sätt att ersätta dem.
De flesta landsting har kopplat en del av pengarna till olika kvalitetsmål. Då belönas vårdcentralerna om de utför särskilda moment i mötet med patienten. I Norrland har läkarna startat ett upprop i protest mot just såna här kvalitetsmål

Vi ringer till Norrbotten och Robert Svartholm,
– Hallå doktor Svartholm.
Norrlandsuppropet protesterar mot att landstinget ska börja ersätta vårdcentralerna för att att de fyller i enkäter om patienternas hälsovanor. Ett exempel på ett kvalitetsmått i ersättningen.
– Och det är ett stort merarbete som inte leder någonstans och det värjer vi oss emot.
– Vaddå leder ingenstans?
– Nej, om du söker för att du har klämt fingret eller för att du har en psykisk kris eller att du är orolig för att du har cancer i magen – att jag då ska diskutera matvanor och motionsvanor och förhöra dig om hur mycket alkohol du dricker i standardglas, så tar det en väldig massa tid och tar bort fokus från vad som den här konsultationen egentligen handlar om.
Idén är alltså att vårdcentralerna får betalt om de fyller i hälsoenkäter, inga enkäter, inga pengar. Var tredje allmänläkare i Sverige har nu skrivit under uppropet.
– Att prata om sin egen alkoholkonsumtion med en annan människa är belagt med mycket skuld och skam och tabu.
Från Norrbotten till Västmanland där vårdcentralerna redan idag får pengar för att fylla i de här hälsoenkätern. Jonas Sjögreen är nyligen pensionerad allmänläkare. Han har sysslat med alkoholfrågor i vården under många år och han var kritisk när landstinget ålade hans vårdcentral att fylla i enkäter om patientens alkoholvanor. Minst fem procent av patienterna skulle fylla i för att vårdcentralen skulle få pengar.

– Och alkoholfrågan, den går rakt på sak: ”Hur många så kallade standardglas per vecka dricker du?” Och det vet vi att ställer man den frågan så blir ofta konsultationen störd, och patienterna underskattar ofta sitt drickande och hugger till med någon siffra. Och sen är det svårt att komma tillbaka och rätta till det där om man inte har varit riktigt sanningsenlig. Så det här får man ta med lite lämpor. Men då blev jag intresserad av resultatet. Vad svarade patienterna på det här?
Jonas Sjöögren bestämde sig för att kolla 358 patienters svar på hälsoenkäten, och det visade sig att patienterna på just hans vårdcentral drack betydligt mindre än snittet i landet.
– Det ska ligga någonstans mellan 15 och 20 procent, och får man då en procent, så har man missat de allra flesta. I sådana här sammanhand pratar man om falskt negativa svar, och har man en undersökning med 90 procent falskt negativa svar, så är det en helt värdelös metod.
Läkarna bestämde sig för att avstå från att fylla i enkäten tillsammans med patienterna.
– Vi la faktiskt ut den i väntrummet, så de som ville kunde fylla i det där. Vi fick väl på ett år in ett tiotal eller något, med renlevnadsmänniskor som hade fyllt i. Men det här gjorde ju att vi förlorade pengar, och tillslut beslöt vi oss för att låta patienterna fylla i.
– Hur mycket pengar förlorade ni?
– Det är svårt att beräkna, för att det här är ju liksom en pott som man fördelar mellan dem som har lyckats, så det kan variera lite grann. Med rörde sig om 20-30 tusen. Sen har de ökat på det där, så jag tror att vi kan ha fått in en 40-50 tusen för det här lilla experimentet med de 358 blanketterna. Och det räckte nästan till att täcka en weekendresa med utbildning för hela personalen till Paris. Så det är klart, man säljer sig ju.

-gula lappar
-tio tror jag att det är...hejsan

Vidare nu till Västra Götalandsregionen, det landsting som fördelar mest pengar till vårdcenralerna efter olika kvalitetsmål. Ett mått på kvalitet här är att kunna visa upp särskilda blodsockervärden på diabetespatienterna. Ju fler diabetiker med landstingets önskade blodsockervärde, eller HBA1C som det heter, desto mer pengar får vårdcentralen. Problemet är bara att det värdet kan vara skadligt för vissa patienter.
Anders Hansson är allmänläkare i Vänersborg. Han tycker att ersättningssystemet här i stort fungerar bra, men att det kan bli väl stelbent med så detaljerade kvalitetsmål:
– Det har blivit väldigt mycket fokus på det, man diskuterar kanske inte “hur ska vi förbättra vården för våra patienter?” utan man är mer fokuserad på utan “hur ska vi uppnå de här målen?” och inte vad är syftet med det, jo syftet med det är att vi ska få vår ekonomi att gå ihop. Det har blivit homo economicus.
– Men samtidigt kanske de målen leder till att hälsan förbättras hos patienterna?
– Ja, det är inte säkert. Målen blir ju oftast relaterade till sånt som man kan mäta. Det är inte alltid säkert att ett lågt HBA1C är det bästa för en gammal patient, det kan vara så att de tvärt om mår bättre av ett högre HBA1C, det är svårare att mäta mjukare kvalitéer...
Vårdcentralerna har så olika förutsättningar, säger Anders Hansson, det blir konstigt med centralstyrda mått på kvalitet.
– Då drar man alla över en kam, att det ska se likadant ut överallt. Ta ett område som Angered eller Hjällbo här i Göteborg, det är ju en helt annan patientgrupp än den som är här inne i centrum. Det går ju inte att jämföra, det är ju en helt annan typ av problem.

Vi reser vidare till en vårdcentral i Bankeryd i Jönköpings landsting. Läkaren Saskia Bengtsson tycker också att landstingets prislista tenderar att styra för mycket över de medicinska prioriteringarna.
– Det driver ju oss oproportionerligt mycket med det som är prestationsrelaterat i ersättningen, i vårt landsting är det 3 procent av den totala budgeten som är prestationsersättningar och det låter inte så mycket men för oss är det 1,5 miljon om året, och det är skillnaden mellan en tjänst eller inte, drygt det.

Region Skåne är nästa stopp. Här belönas vårdcentralerna om de registrerar patienterna i olika sjukdomsregister som bland annat används i forskningen. Ju fler patienter som blir registrerade, desto mer pengar får vårdcentralerna.
Karin Träff Nordstöm är verksamhetschef för två vårdcentraler här, och även ordförande i allmänläkarnas vetenskapliga förening, SFAM. Hon ser risker med att koppla ersättning till såna här registreringar.

– Det heter ju att man ska ha ett informerat samtycke. I min värld handlar det om att jag ska berätta vilka data är det vi registrerar, hur används de idag, hur skulle de kunna använda de i en framtid. Ska man riktigt hårdra det så vet vi ju inte om vi har en diktatur om 20 år, eller vad det är för data som kommer in i efterhand och så. Och då är ju frågan: Hur stor möjlighet ger jag dig att säga “nej jag vill inte vara med”, om jag vet att vårdcentralen får betalt för att du är med?
Det vårdcentralen får ersättning för att göra, riskerar de att göra onödigt mycket, de de istället själva måste betala för gör de kanske för lite, säger Karin Träff Nordström.
– Hur du än vrider och vänder på ersättningssystemen så finns det risker, vi får betala för labb och röntgen, alltså finns det risk att vi utreder för lite eftersom det är vi som ska betala det och det är vi som betalar för läkemedel, alltså finns det risk att vi skriver ut för lite läkemedel. Det perfekta ersättningssystemet finns ju inte.

Vårdcentralerna i Skåne får också pengar efter hur sjuka patienterna är. Det gäller att redovisa diagnoser till landstinget för att ersättning ska betalas ut. Ju fler diagnoser, eller ACG-poäng som det heter, desto mer pengar får de.

Sedan Vårdvalet infördes har antalet registrerade diagnoser ökat i Skåne, det har forskare vid Lunds universitet konstaterat.

Läkaren Karin Träff-Nordström tror att ökningen beror på att vårdcentralerna har blivit bättre på att registrera sådant som de inte hann tidigare. Men hon ser också en risk att man överdiagnosticerar för att få mer pengar:
– Den största faran ligger väl i att man medikaliserar, dvs att man sätter en diagnos på sånt som kanske egentligen inte är så sjukt. Det som man förr kanske satte “oro för sjukdom” när de kom, men det ger så väldigt lite i ACG så att man kanske smäller till med en symtomdiagnos i alla fall. Och då kan det ju bli en ångest- eller krisreaktion eller nånting annat om man inte passar sig.

Vi reser tillbaka till Stockholm. Här får vårdcentralerna mer pengar om en läkare sätter på en stödstrumpa än om en undersköterska gör det. En läkare som Kaliber talat med men som vill vara anonym berättar hur Vårdvalet påverkade hennes vårdcentral:

“Verksamhetschefen sa att vi måste producera si och så många läkarbesök under året för att klara oss. För att få ihop till alla besök anlitade man hyrläkare. De fick bland annat göra hembesök och tex sätta på stödstrumpor, uppgifter som undersköterskor tidigare utfört. Trots att det blev dyrare för skattebetalarna så lönade det sig för vårdcentralen.”

Läkaren Eva Järmer i Stockholm berättar att nästan alla undersköterskor på hennes vårdcentral har sagts upp.
– Vårdvalet ledde ju bland annat till att de flesta undersköterskorna försvann. För deras besök gav inga inkomster alls, ja något naturligtvis, men inte så det lönade sig. Därför blev de avskedade. Och deras arbetsuppgifter som de hade skött galant i många år överfördes till sjuksköterskorna istället, för att då fick man mer betalt.
Det är ju även så att man får mer betalt för läkarbesöken än för sjuksköterskebesöken. Hur har det märkts?
– Det är ju också så att vi har blivit uppmanade att göra hembesök. Det vill vi göra, men det är väldigt svårt att få tiden att räcka till både till mottagningsbesöken på vårdcentralen och att dessutom gå ut i hemmen, det försöker vi ju göra, men det ska ju givetvis vara när det behövs.

Stockholms landsting betalar 479 kr för ett läkarbesök och 100 kr för ett undersköterskebesök. Att läkarbesöken ger mer märks i statistiken. Antalet läkarbesök i Stockholm har ökat med en tredjedel sen Vårdvalet infördes. Samtidigt tar färre undersköterskor nu hand om patienterna.
I Region Skåne, där landstinget inte gör någon skillnad mellan läkare och sköterskor i ersättningen, har undersköterskebesöken istället ökat.
Man får den vård man betalar för.

Läkare som gör undersköterskors jobb, onödiga läkarbesök, tveksamma diagnoser. Tidsödande enkäter om patienternas alkoholkonsumtion. Bestämda mått på blodsockervärden hos diabetiker, äldre patienter som tvingas gå två gånger till doktorn i stället för en. Det är några av de konsekvenser Vårdvalet och landstingens olika ersättningssystem har haft, enligt läkare Kaliber har varit i kontakt med.

Men vad händer med det som inte går att mäta? Inte går att mäta med nuvarande ersättningssystem från landstinget i alla fall?

Vi reser tillbaka i tiden, till 2010 och en vårdcentral i Hässelby i Stockholm som var särskilt specialiserad på äldre och multisjuka patienter. Eva-Maria Dufvas sjuka pappa hörde till den.

– Det var otroligt välordnat. Och då när man satt i det här väntrummet som fanns på Ormängsgården som det hette då, så, det var ju mestadels pensionärer då. Då var man där på morgonen, det var jättefin stämning, alla pensionärer pratade med varann tvärs över och frågade ”hur kom du hit idag, åkte du buss eller gick du?” eller ”är det din dotter?”, ”är det din son?”. Det var otroligt bra. Och sen när man väl kom in till doktorn, då var det ju så att den här kvarten eller 20 minutrarna som man har, det höll ju inte, men det fick liksom vara så, utan när man väl var där och ville prata igenom alla sina krämpor, då fick man göra det. Och det tog ju längre tid, men på något vis så löste man det.
Men i samband med att Vårdvalet infördes, stängde den vårdcentral som tog hand om Eva-Marias pappa. Ekonomin gick inte ihop. Pappan flyttades då till en annan vårdcentral, och där var det plötsligt mycket svårare att få kontakt med vårdpersonalen. Pappan hade varit på sjukhus och skrivits ut, men han var fortfarande dålig och behövde hemsjukvård.

– Och då ringde jag återigen till vårdcentralen och då var jag också jätteledsen och grät i telefon och sa ”Ni förstår att det här funkar inte”, och jag beskrev situationen som den var, och jag åkte ut till pappa då också. Och de kunde inte göra någonting. Han fick ingen läkartid och ingen läkare kunde komma hem.
– Och då ringde jag ytterligare en gång och bönade och bad att ”kan inte någon komma hem, för han håller på att dö han är jättedålig”. Då sa de att ”Ja, jo, men vi har en läkartid här om nio dagar”. Och då var det så att pappa dog dagen efter att jag hade pratat med dem, så han fanns inte i livet den nionde.

Att vårda en gammal och multisjuk människa som Eva-Marias Dufvas pappa var inte lönsamt i vårvalssystemet. Det säger Thorleif Palmdal som är vd på Legevisitten, det företag som drev den vårdcentral som Eva-Marias pappa först tillhörde.
– När vi gick över till vårdval för den här vårdcentralen så är det en del begränsningar i ersättningssystemet, som har med hur listningen ser ut och hur mycket besök man får göra för just hemsjukvårdsgruppen. Och i och med att den var jättestor, så passade den helt enkelt inte in i den vårdvalsmodell som finns i Stockholm.
– Så det lönade sig inte att ha alla de här äldre patienterna?
– Nej, inte så som vi hade tänkt driva det. Det gick inte i den ersättningsmodellen.

Det gäller att vara försiktig när man konstruerar ersättningssystem i vården, för det får konsekvenser.

Som vi har sett är prislistorna till vårdcentralerna helt olika i landets olika landsting. En av få som har överblick är Hans Dahlgren. Han är affärsutvecklingschef på Praktikertjänst, landets största privata vårdbolag med verksamhet i samtliga landsting. Han är kritisk just till att ersättningarna är så olika utformade:

– Lika lite jag som nån annan kan säga hur effekterna av de här olika ersättningssystemen är, men men en sak är säker, på livet alla områden styr ersättningar människors beteenden. Skatter styr människor beteenden. Och om du har en ersättningsmodell som egentligen bara ger ersättning efter hur gammal befolkningen är och en annat efter hur ofta du besöker vårdcentralen så är det klart att det får olika effekter. Och då finns det risk att det inte finns likvärdighet, att patienterna faller emellan, ja.

Hans Dahlgren säger att eftersom alla landsting verkar under samma Hälso- och sjukvårdslag, så borde alla ha samma spelregler. Och han tycker att de modellerna som införts är allför dåligt utredda.
– Jag tycker att det är lite ansvarslöst. Jag tror att det är viktigt när man sätter system i sjön att man vet orsak verkan lite grann. Ersättning styr vården.

Kaliber har idag synat Vårdvalsreformen som blev lag 2010. Tanken var att genom konkurrens stimulera kvalité, tillgänglighet och effektivitet. Men vi har nu hört flera läkare berätta att det också lett till slöseri med skattemedel i vårdcentralernas jakt på ersättning. Vi har även sett att vårdvalen fått helt olika konsekvenser i olika landsting - vilken vård jag får beror alltså på vad just mitt landsting valt att belöna i sin ersättning till vårdcentralerna. Frågan är också om alla vårdvalsmodeller är förenliga med principen om vård efter behov. Både läkare och anhöriga vittnar om att så inte är fallet.

Tillbaka till Rosenlunds vårdcentral i Stockholm och den förkylda läkaren Christina Barklund.

– Nu har det vänt åt fel håll, det har kantrat tycker vi. Man tar inte vår profession på allvar.
Och hennes arbetskamrat Eva Jermer håller med:
– Jag vet inte, jag tycker man mäter så konstiga saker, man får hur snabbt vi svarar i telefon, men ingen frågar efter vad man säger. Det viktiga måste väl vara vad som sker, vad leder till, det är väl det man borde mäta? Men man mäter ju det som GÅR att mäta, eller hur?

Dagens Kaliber är slut. Nästa vecka fortsätter vår serie om vårdvalet och vi pratar med några av de ansvariga:
– Jag tror att man förlorar mest på att vänta på det perfekta, jag tror att det är bättre att starta men vara lyhörd och utvärdera och förändra...
Vi frågar också om det är möjligt att göra ett underbyggt val när man väljer vård.
– Ja, bra fråga, jag lyssnar på vad folk säger. Det är väl vad jag gör i så fall.
Hur gör du för att undvika en läkare som blivit prickad eller om du vill veta vilken vårdcentral som är bäst på allergier? Vi ger oss ut på jakt efter information om den medicinska kvalitén på landets vårdcentraler.
– Dessvärre så har vi alldeles för lite kvalitetsdata. Sådana kvalitetsdata när jag tänker på medicinska resultat.
Lyssna nästa vecka.


Grunden i vår journalistik är trovärdighet och opartiskhet. Sveriges Radio är oberoende i förhållande till politiska, religiösa, ekonomiska, offentliga och privata särintressen.
Har du frågor eller förslag gällande våra webbtjänster?

Kontakta gärna Sveriges Radios supportforum där vi besvarar dina frågor vardagar kl. 9-17.

Du hittar dina sparade avsnitt i menyn under "Min lista".