Den sjuksköterska som hämtade blodet i blodkylskåpet, kom tillbaka med blod till en annan patient med liknande namn. Den sjuksköterska som sedan skulle utföra blodtransfusionen fick fel journal och fel blod och satte igång utan att kontrollera identiteten.

Patienten fick en tredjedel av blodpåsen innan misstaget upptäcktes. Efter ett Lex Maria beslut kommer rutinerna ändras för att förhindra felaktiga blodtransfusioner. Patienten som fick fel blod kom inte till skada.