24 misstag (11-24)

11.Trots tre undersökningar hittade inte läkarna utomkvedshavandeskap – akut läge för patienten.
Sahlgrenska Universitetssjukhuset 2008
En kvinna kommer in akut på grund av blödning och smärta i tidig graviditet, läkaren bedömer det som missfall alternativt utomkvedshavandeskap. Ett par dagar senare kommer hon in på sitt andra besök, då får hon besked att allt är bra. Tredje besöket visar ultraljud att hon fått missfall, men de kan inte utesluta utomkvedshavandeskap. Fjärde gången kommer kvinnan in akut med buksmärtor och svimningskänsla. Ultraljud visar farligt tillstånd med utomkvedshavandeskap och hon opereras akut. Två påsar blod krävds och den kvarvarande äggledaren opererades bort. Tog nära 2 veckor innan kvinnan kom in akut eftersom läkarna inte kunnat avgöra av ultraljud och provtagning om det var missfall eller inte.

12. Kvinna får besked felaktigt besked om missfall – trots att det var ett levande foster i vecka 12 plus 3 dagar.
Danderyds Sjukhus 2008
Vid ett ultraljud kan läkaren inte se något foster och säger att det antingen är ett missfall eller utomkvedshavandeskap. Kvinnan uppsöker två dagar senare en privat klinik i Stockholm och får direkt veta att barnet lever och är i normal storlek. ”Jag har i onödan sörjt ett barn som lever och har nu efteråt svårt att känna samma glädje som jag gjorde innan” skriver mamman i anmälan till HSAN. Läkaren säger att det var på hennes initiativ som kvinnan fick en tid för second opinion på privatklinken. ”Det var självklart inte meningen att missbedöma ultraljudet (…) Normalt ser man med lätthet en graviditet i v 12-13 med ultraljud” säger läkaren som dagligen jobbat med ultraljud i tio år och är specialist sen år 2003. HSAN, ansvarsnämnden, lämnar anmälan utan åtgärd.

13. 27-årig kvinna fick besked om missfall: ”Nu är jag i vecka 33, hade jag inte stått på mig hade jag tagit hans piller”.
Ängelholms sjukhus 2007
Kvinnan skriver i sin anmälan att överläkaren var helt säker på att hon fått missfall och gav henne abortpiller. Kvinnan kände sig osäker och efter diskussion sa läkaren enligt kvinnan att hon kunde vänta med att ta pillren, med kommentaren: ”Jag har sett konstigare saker börja växa”. Överläkaren säger att han beslutade om att ta en ny provtagning och därför utan påtryckning från kvinnan bokad in henne för kontroll tre veckor senare. HSAN, ansvarsnämnden, skriver att patientens och överläkarens beskrivning vad som har hänt går isär. Anmälan kan därför inte leda till disciplinpåföljd.

14. Kvinna fick besked om missfall – begärde nytt ultraljud och fostret levde
Universitetssjukhuset i Lund 2007
En 24-årig kvinna kom in till kvinnoklinkens akutmottagning där hon fick besked att fostret var dött i vecka 8 plus 3 dagar. Kvinnan säger i sin anmälan att överläkaren ville boka in henne för en skrapning direkt. ”Om jag inte bett om ett ultraljud till hade vårt levande barn blivit dödat på grund av överläkarens bedömning”. Läkaren håller fast vid att han konstaterade att det inte fanns några hjärtslag, men säger att det var kvinnan som vill ha skrapning direkt och att det var han som rekommenderade till extra ultraljud. HSAN, ansvarsnämnden, beslutar att det inte går att klargöra vad som sagts och anmälan lämnas utan åtgärd.

15. Fick besked om missfall – får åka in två veckor senare akut, medvetslös och opererad för utomkvedshavandeskap. Äggledare opererades bort.
Akademiska sjukhuset Uppsala 2007
Överläkaren tolkade att kvinnan fått missfall med hjälp av ultraljud och provtagning och bokade in henne för återkontroll efter två veckor. Kvinnan kommer istället in akut, medvetslös och trycklös. Hon opereras akut, nära fyra liter blod i buken och en graviditet på höger äggledare upptäcks. Äggledaren opereras bort. Ansvarsnämnden, HSAN, skriver att det kan vara svårt att se utomkvedshavandeskap på ultraljud men att proverna visade att något kunde vara fel. ”Felet är vaken ringa eller ursäktligt och bör medföra disciplinpåföljd i form av en varning.”

16. Fick besked om missfall – en vecka senare får hon åka in akut där de ser en graviditet utanför livmodern.
Akademiska sjukhuset Uppsala 2007
En läkare konstaterar att en kvinna i vecka 7 hade fått missfall. Kvinnan skriver i sin anmälan till HSAN att: ”Läkaren visade mig på skärmen och sa att livmodern var tom, hon sa till mig att jag kunde gå hem och att kroppen skulle sköta det själv”. Kvinnan bokades in för återkontroll en vecka senare, men kommer in akut med stora smärtor i magen. Läkaren ser då att det kan vara utomkvedshavandeskap och graviditetstestet visar positivt. Opererades akut och var inlagd i fem dygn. Läkaren svarar att: ”Jag har de senaste 10 åren jobbat mycket med ultraljudsdiagnostik, framför allt med ultraljud under graviditet. De kliniska fynden och min bedömning talade för missfall”. Ansvarsnämnden menar att proverna från den första undersökningen i tid hade kunnat undvika en akut operation.  ”Detta motiverar dock inte annat än ett påpekande”. Ärendet avslutas.

17. Kvinna fick gå i 19 dagar och tro att hon hade missfall – tredje ultraljudet visade ett hjärta som slog.
Sophiahemmet Stockholm 2007
Efter en blödning i tidig graviditet sökte kvinnan upp en läkare på Sophiahemmets gynavdelning. Vid det första ultraljudet konstaterade läkaren att fostret var dött. Efter en vecka kom kvinnan in för extrakontroll. Samma läkare sa igen att fostret var dött, och att det hade krympt. Patienten fick rådet att kroppen skulle sköta det hela själv, men när inget hade hänt på 12 dagar sökte kvinnan upp läkaren igen. Då hittar läkaren ett hjärta som slår. Läkaren ber om ursäkt och skriver i sitt svar till HSAN: ”Jag beklagar det verkligen, men tyvärr är det sådant som kan hända vid mycket tidig graviditet”. Ansvarnämnden beslutar att uppgifterna inte ger stöd för annat än att läkaren fullgjort sina skyldigheter. Anmälan kan därför inte leda till disciplinpåföljd.

18. Kvinna fick besked att hon inte var gravid och fosterfarlig medicin skrevs ut – tvingades göra abort.
Järva Närsjukhus, Spånga 2007
En 25-årig kvinna söker upp läkare för att hon inte haft mens på sju veckor och gärna vill bli gravid. Ultraljudsundersökning genomförs av specialistläkare, som sedan skriver ut hormontabletter för att få igång kvinnans mens så att hon kan bli gravid. Vad läkaren och kvinnan inte vet är att hon redan är gravid. När kvinnan kommer tillbaka till läkaren efter två veckor får hon beskedet att ultraljudet visar graviditet. Men tabletterna som hon tagit klassas som skadliga för fostret och kvinnan genomgick efter detta abort. HSAN bedömer att: ”Läkaren har av oaktsamhet inte fullgjort sina skyldigheter. Felet är varken ringa eller ursäktligt och bör medföra disciplinpåföljd i form av en erinran”.

19. Fick besked om missfall och skickades hem med abortpiller, tog första pillret men kände att något var fel – ny ultraljudsundersökning visar att fostret lever.
Värmland 2009
Efter att Brunchrapporten letat efter liknande fall på internetforum för gravida kontaktar en 34-årig kvinna, som inte vill medverka med namn, oss och berättar att hon fick besked om missfall och skickades hem med abortpiller i vecka 10. Hon tog det första pillret och fick sedan panik.
– Det kändes bara inte rätt, jag kände ju mig fortfarande gravid och greps av panik. Åkte in direkt till ett annat sjukhus och bad dem gråtande att göra ett ultraljud. Jag höll på att dö när jag såg det lilla hjärtat slå. Hur fan kunde den första läkaren missa det? Varför erbjöd dom mig inte som på rutin att låta en annan läkare undersöka mig? Hade jag varit starkare i den stunden hade jag krävt det, men jag var så chockad och tänkte att det var lika bra att ta abortpiller för att få det hela att bli över.
Nu återkommer kvinnan regelbundet för kontroll på sjukhuset och barnet verkar utvecklas normalt. Hade hon tagit resten av pillren hade antingen fostret stötts ut eller skadats så allvarligt att en abort hade kunnat bli nödvändig. Kvinnan har inte orkat anmäla händelsen till HSAN, hon tror inte de kommer att göra något ändå.

20. Fick gå i en vecka och tro att hon fått missfall – innan det visade sig att fostret levde.
Ultraljudsbarnmorskorna Stockholm 2008
Som ni hörde i inslaget i Brunchrapporten, om har vissa sjukhus infört rutiner efter att fel har hänt. Så är fallet med Ultraljudsbarnmorskorna. Tidningen Mitt i Söderort uppmärksammade det hela. En 21-årig kvinna gjorde ultraljudsundersökning och fick reda på att fostret var dött i vecka tre, läkaren kunde inte se några hjärtslag. En vecka senare åkte kvinnan in med akuta magsmärtor till Karolinska där läkarna märkte att fostret levde. Verksamhetschefen Gisela Bergström på Ultraljudsbarnmorskorna beklagar det inträffade och säger till Brunchrapporten att dom efter det införde rutinen att alltid låta två erfarna läkare konstatera missfall. Läkaren fick en erinran dock, enligt Mitt i Söderort, av HSAN. ”Misstaget har skett av oaktsamhet och är varken ringa eller ursäktligt”, direkt efter händelsen införde Ultraljudsbarnmorskorna nya strikta rutiner för att något liknade inte ska ge igen.

21. Ljudklipp SR 2006, kvinna berättar för att ”vi hoppas att fler par inte ska behöva gå igenom samma helvete som vi”.
NU-sjukvården Lysekil 
Kvinna från Lysekil fick först besked att fostret var dött, två dagar senare såg en annan läkare att fostret levde. Kvinnan pratar med Sveriges Radio år 2006 i hopp om att inga fler par ska behöva gå igenom samma helvete. Inga Lex-Maria eller HSAN-anmälningar har i Brunchrapportens undersökning hittats från år 2006 på NU-sjukvården. Men alla tusentals anmälningar som bara har beskrivningen ”komplikation vid graviditet” eller ”ultraljud” kan gömma liknande fall. Enligt chefen
för kvinnoklinken friades läkaren av HSAN.  

22. Fick besked om missfall – en vecka senare ser läkarna att fostret lever.
Luleå 2005
Norrbottenskuriren skriver: Läkaren hade sagt att fostret var dött. En vecka senare gick hon till en annan gynekolog och då upptäcktes liv. ”Jag såg något som verkade vara ett litet hjärta som slog och frågade vad det var. Det är precis vad du tror, svarade gynekologen”, berättar den blivande mamman. Läs hela artikeln här: 

23-24. Två liknande fall i Malmö, konstatera missfall men upptäckte i tid att så inte var fallet.
Malmö Universitetssjukhus, innan och efter år 2003.
Verksamhetschefen för MAS, universitetssjukhuset i Malmö uppger i intervju med Brunchrapporten att: ”Ja jag vet att vi har haft sådana här fall. Ett innan min tid som verksamhetschef (6 år sedan hon tillträdde). Som svar på det började vi jobba med strikta riktlinjer på det här området. Sen vet jag också att vi har haft ytterligare något fall efter det, men i båda fallen hann det upptäckas innan något hände med graviditeten. Brunchrapporten har inte hittat dessa fall hos Socialstyrelsen eller HSAN, men kan vara några av alla dom göms i och med att myndigheternas diarium inte har bra sökfunktion. Krävs att gå igenom alla 1000-tals anmälningar genom åren som ex. har rubriken ”Komplikation vid graviditet” eller ”Ultraljud”.

Relaterat

Grunden i vår journalistik är trovärdighet och opartiskhet. Sveriges Radio är oberoende i förhållande till politiska, religiösa, ekonomiska, offentliga och privata särintressen.
Du hittar dina sparade avsnitt i menyn under "Min lista".