Dyrare medicin till rika

Enligt hälso- och sjukvårdslagen har vi alla rätt till vård på lika villkor. Men trots det finns det skillnader i vilka mediciner patienter med olika utbildning eller inkomst får och i hur vården tar hand om patienter med olika bakgrund. Det här mönstret går att se vid flera olika sjukdomar.

Pelle Andersson har bott i Ljungby i Småland i hela sitt liv, och från sitt vardagsrumsfönster pekar han ut sina barndomshem.

– Du ser det huset där de byter tak, där bodde jag när jag gick i skolan, och på nummer sex föddes jag, säger han.

Pelle Andersson är i dag 57 år och firar treårsjubileum som frisk. Det hela började i mars 2002 när han gått på sitt skift på företaget Strålfors.

– Vid kvart över sex började jag justera på min maskin, och blev väldigt yr i huvudet. Det kändes som om jag kom och gick på en annan plats på jorden, berättar Pelle Andersson.

Sedan vaknade han liggande på golvet och kände inte igen var han var. Han hade ont i huvudet och blödde kraftigt.

Ungefär ett år tidigare hade Pelle Andersson varit med om att han hade svårt att förstå. Det var när han skulle skriva ett brev till sin son.

– Jag förstod inte. Michael, vem är det? Påsk, vad är det? Det är frustrerande att inte kunna förstå sig själv, och så blev min epilepsi senare att jag inte kunde kommunicera, säger Pelle Andersson.

När han hade anfall talade han ett obegripligt språk, men upplevde att omgivningen svarade på hans språk.

– Jag har sett det på video och min läkare har förklarat. ”Schundejl, schundejl” upprepade jag i flera minuter som ett tungomålsprat.

2002 visste inte Pelle Andersson att det var epilepsi han hade, och det tog tid för honom att få komma till en neurolog och få hjälp. Sex år senare genomgick han en hjärnoperation och blev fri från sjukdomen.

När forskare undersökte i vilken utsträckning epilepsipatienter fick träffa en neurolog, visade det sig att chansen var störst för yngre, högutbildade storstadsbor. 66 procent av de högutbildade remitterades till neurolog, jämfört med 37 procent av dem med bara grundskoleutbildning. De som fick träffa neurolog hade också större chans att få behandling med de nyaste läkemedlen.

– Det var nyhetens behag att ha upptäckt något som inte var beskrivet förut. Vi har lagar som säger att vi ska behandla alla lika, och utifrån det var det extra intressant, säger Peter Mattsson, överläkare på neurologiska kliniken vid Akademiska sjukhuset i Uppsala och en av forskarna bakom studien.

Du jobbar kliniskt och träffar patienter. Vad kan du se att det finns för bakomliggande orsaker till att det blir de här skillnaderna?

– När det gäller äldre patienter, så finns det ingen tradition i landet att neurologer behandlar äldre personer med epilepsi. Vad det gäller utbildning och inkomst är det väldigt svårt. En spekulation är att patienter med hög utbildning också har en större vana att argumentera och resonera och därför har möjlighet att snabbare ta sig fram i köer.

I Ljungby visar Pelle Andersson foton från Skånes universitetssjukhus i Lund, där han tillslut opererades för sin epilepsi.

– Så här såg det ut precis efter operationen, berättar han.

Men vägen genom vården var lång efter att Pelle Andersson fallit ihop och slagit i huvudet på jobbet den där dagen i mars 2002.

– Ingen förstod någonting vad det var för konstigt språk jag pratade eller varför jag var dålig. Sedan tyckte de att jag skulle prova lite lyckopiller, och jag fick träffa både psykolog och psykiater, säger Pelle Andersson.

Men ingenting hjälpte, och han blev bara sämre.

– Jag frågade om jag inte kunde få komma till Lund och svaret jag fick var: vad ska jag remittera dig för? Hur skulle jag då kunna argumentera för det när inte en doktor förstod att jag inte fick den hjälp som jag behövde?

Varför tror du att de var så motvilliga?

– Jag kanske inte diskuterade på ett språk som de förstod. Jag rättade in mig i ledet, för jag var trött och orkade inte.

Tror du att resultatet hade kunnat bli ett annat om du hade legat på och stridit mer?

– Det är jag övertygad om i efterhand. Jag hade fullt förtroende för dem som är utbildade läkare, för jag har själv ingen utbildning. Jag har alltid sett upp till och litat på den som har en utbildning.

Med flera anfall varje dag blev Pelle Andersson sjukskriven, omväxlande på hel- och deltid. Efter två år skickade läkaren på företagshälsan honom till slut för utredning hos neurolog på sjukhuset i Lund. Men utredningen, som gick ut på att registrera och undersöka Pelle Anderssons anfall, fick avbrytas, eftersom hans landsting inte accepterade att företagsläkaren skrivit en remiss. Pelle Andersson fick åka hem men hade i alla fall hunnit få sin epilepsidiagnos. Men på sjukhuset i Ljungby skickades han återigen till psykiatern.

– Det var till att börja om igen och berätta hur uppväxten hade varit, om jobbet och familjeförhållanden. Jag kände att det inte var där problemet låg, säger Pelle Andersson.

Efter ytterligare tre år med sjukskrivningar och utan att Pelle Andersson blev bättre av mediciner, fick han till slut åka till Lund igen. Den här gången fullföljdes utredningen, och neurologen konstaterade att epilepsin gick att operera. I september 2008 genomfördes operationen i Lund.

– Jag vaknade efter 36 timmars intensivvård och var frisk. Jag hade väldigt mycket huvudvärk, men jag hade inga anfall. Det har givit livet tillbaka, och jag har fått en fantastisk livserfarenhet, säger Pelle Andersson.

Det är inte bara inom epilepsin som det finns skillnader mellan hur låg- och högutbildade eller låg- och höginkomsttagare behandlas. På område efter område går det att se liknande mönster, visar olika studier.

– Genomsnittskostnaden varierade mellan 80 000 och drygt 120 000 kronor per person. När man justerade för olika saker minskade skillnaderna, men det var ändå statistiskt signifikanta skillnader, säger Bo Burström, som är professor i socialmedicin på Karolinska institutet och gjorde undersökningen om kostnaderna under sista levnadsåret tillsammans med engelska kollegor.

Forskarna blev förvånade över resultatet, för de hade förväntat sig att de med lägre inkomster skulle kosta mer sista levnadsåret, eftersom de ofta är sjukare.

På Regionalt onkologiskt centrum i Uppsala har forskarna tittat mycket på vilken betydelse cancerpatienters utbildning eller inkomst har. I samtliga studier har det visat sig att dödligheten är större för lågutbildade, men dessutom har man hittat skillnader i den behandling som patienterna fått.

– Jag hade förväntat mig att se sociala skillnader i överlevnad, men det som förvånade mig var att vi också hittade skillnader avseende intensiteten i utredning och behandling, säger Mats Lambe, verksamhetschef på Regionalt onkologiskt centrum i Uppsala.

– Det är inte alltid lätt att säga vad det beror på. En läkare kan till exempel välja att utreda mer intensivt eller behandla mindre intensivt om patienten har många andra sjukdomar. Det kan också vara så att högutbildade är bättre på att navigera hälso- och sjukvårdssystemet, säger Mats Lambe.

Tycker du att det finns ett intresse ute i vården att ta till sig resultaten och försöka göra något åt dem?

– Både och skulle jag vilja säga. Det finns både ett intresse och en viss skepsis. Skepsisen kan jag förstå, för jag tror inte heller att det finns något system i att man skulle underbehandla lågutbildade.

Rickard Ljung är läkare och forskare på Socialstyrelsen och står bakom undersökningen om urinvägsinfektion. Han säger att den ojämlika medicineringen går att se på ännu fler områden.

– Vi kan se att högutbildade hämtar ut till exempel mer migränläkemedel, östrogenersättning, potenshöjande läkemedel, läkemedel mot demens och även nyare och dyrare hjärtmediciner. Det kan vara ett tryck på förskrivarna att se till att ha kvar sina patienter, och det kan också vara en orsak till att man skriver ut en sak som man inte borde göra, säger han.

Men hur ska vården jobba för att nå jämlikhet? Hur kan man till exempel komma åt att lågutbildade har sämre hälsa, och att alla faktiskt inte behandlas lika? Klart är att olika vårdcentraler har olika förutsättningar.

– Vår typpatient är en välutbildad person. Lomma är ett välbärgat område, säger Sirkku Dahlberg som är verksamhetschef på vårdcentralen Lomma i Skåne.

– Vi har inte så gammal befolkning, och vi ha många listade med utländsk bakgrund. Ohälsotalet är något sämre än snittet, eftersom det är ett område med ganska utsatt socioekonomisk profil, säger Greger Linander, verksamhetschef på vårdcentralen Drottninghög i Helsingborg.

Vårdcentralen Lomma har drygt tiotusen listade patienter. På vårdcentralen Drottninghög i Helsingborg har man knappt 8500 patienter. Lomma är en liten kommun vid kusten norr om Malmö med landets fjärde högsta medelinkomst. Vårdcentralen Drottninghög ligger i ett mer socialt utsatt område i Helsingborg.

Drottninghögs patienter har 80 procent högre risk än genomsnittsskåningen att drabbas av sjukdom. Det visar siffrorna i det ersättningssystem till vårdcentralerna som används i Skåne, och som tar hänsyn till patienternas risk för att utveckla ohälsa på grund av sociala riskfaktorer som till exempel arbetslöshet, låg utbildning och om man är född utanför EU. Samma siffror visar att Lommas patienter har runt 25 procents lägre risk att drabbas av sjukdom än genomsnittsskåningen. Det här gör att vårdcentralerna har olika utmaningar.

– Det är tillgängligheten. Lommaborna vill ha hjälp snabbt och vård på en gång, säger Sirkku Dahlberg.

– Det är att klara att möta de här grupperna av patienter på rätt sätt. Vi har kulturella skillnader och förväntningar som vi ibland inte förstår. Vi får jobba mycket mer med språket och med att förstå och förklara. Läkarna brukar säga att de lägger minst lika mycket tid på att förklara som att jobba med det medicinska, säger Greger Linander.

Hur pålästa är era patienter när de kommer hit?

 – Många är väldigt pålästa och har redan googlat. När de ringer börjar många samtalet med att ”jag tror jag har det”, säger Sirkku Dahlberg.

– Det jag hör är att många har pratat med bekanta eller någon i familjen, och man har en förväntan om att det ska vara på ett visst sätt, säger Greger Linander.

Både Greger Linander och Sirkku Dahlberg upplever att det förekommer att patienter ställer krav på till exempel en undersökning eller behandling.

– Det kan vara att man på en gång vill ha röntgen istället för att gå till sjukgymnast och träna, säger Sirkku Dahlberg.

Hur påverkar det er som vårdcentral att patienten kan ta sina pengar och flytta till en annan vårdcentral om man inte blir nöjd?

– Det är klart att det påverkar oss om patienten väljer någon annan, men varken patienten eller läkaren kan tvinga någon att göra något som inte känns rätt.

Vad som kan ligga bakom studierna som visar att högutbildade ibland får dyrare mediciner och grundligare undersökningar tycker Sirkku Dahlberg i Lomma är svårt att veta.

– Det kan vara så att en höginkomsttagare har läst att just den medicinen är bra. Men om jag bara tittar på vår verksamhet så skriver vi ut samma mediciner till alla, säger hon.

Greger Linander på vårdcentralen Drottninghög i Helsingborg säger att han brukar diskutera frågan med kollegorna.

– Mina medarbetare säger att det är svårt. Det är inte lätt att vara helt objektiv eller stå emot när förväntningarna eller kraven kommer. Vi behöver vara medvetna om att riskerna finns och sträva efter att behandla alla så lika som möjligt, säger han.

Till landets patientnämnder, som tar emot klagomål och synpunkter på vården, är det få patienter som hör av sig för att man trott sig få sämre vård på grund av sin socioekonomiska bakgrund. Av de fjorton patientnämnder i landet som svarade på en enkätfråga, uppgav en handfull att de stött på ärenden där patienten misstänkt att hans eller hennes sociala ställning haft betydelse för hur man behandlats i vården. Det fanns även exempel på att patientnämnden sett ett möjligt samband.

Både Socialstyrelsen och Sveriges kommuner och landsting, SKL, har de senaste åren uppmärksammat skillnaderna i vård och hälsa mellan personer med olika inkomst och utbildning.

Projektet Jämlik hälsa och välfärd – en av SKL:s prioriterade frågor – har till uppgift att sprida kunskap om skillnaderna i vården och även hitta metoder att arbeta utifrån. När SKL förra året intervjuade samtliga hälso- och sjukvårdsdirektörer för att se hur de olika landstingen och regionerna jobbade med frågan om en jämlik vård, så visade det sig kunskaperna var begränsade.

– Det var lite förvånansvärt att det inte var mer. Jag tror att man tycker att det är svårt att konkretisera vad man kan göra åt det här. Sedan är naturligtvis frågan politisk också. Jämlikhet har mycket med politik att göra – hur man fördelar resurser och vilka prioriteringar man gör, säger projektledaren Marianne Granath på SKL.

Marianne Granath säger att de största skillnaderna i vården går att se i själva ingången, det vill säga i primärvården. Därför har SKL och regeringen gjort en överenskommelse om att under några år satsa på ett pilotprojekt på ett tiotal vårdenheter i utsatta bostadsområden i landet. Sammanlagt elva miljoner kronor läggs på arbetet, som ska utvärderas vetenskapligt. Tanken är att metoderna ska kunna spridas vidare.

– Vi vet till exempel att många som behöver det inte kommer till vården. Då är tanken att se hur vi kan öka tillgängligheten och se hur bemötandet kan bli så bra som möjligt, och att behandlingen ska stämma för dem som behöver det, säger Marianne Granath.

Pelle Andersson i Ljungby i Småland blev alltså av med sin svåra epilepsi genom en operation. I dag är han helt frisk, leder gympapass på Friskis och Svettis och åker ut med sin segelbåt som han under sjukdomen döpte om till Brainstorm.

Pelle Andersson upplever att specialistläkarna i Lund behandlade honom med stor respekt, men han känner sig besviken på läkarna i Ljungby som inte lyssnade på honom. Han tror att hans brist på utbildning har haft betydelse för att behandlingen drog ut på tiden. Pelle Andersson gjorde också en anmälan som avslogs men fick i alla fall ett brev från verksamhetschefen på medicinkliniken på sjukhuset i Ljungby. Hon skrev:

För att landstinget Kronoberg ska betala, så krävs remiss från neurolog. Jag beklagar att så inte blivit fallet, och att det i ditt fall orsakade mycket lidande. Det hade naturligtvis varit mycket bättre för dig om operationen hade kunnat göras tidigare.

– Vilken samhällsresurs och vilken kostnad med åtta års sjukskrivning! Det kanske hade gått att ta bort några år på det, och jag hade haft en bättre livskvalitet. Den går inte att värdera i pengar, säger Pelle Andersson.

Reporter: Petra Haupt
petra.haupt@sverigesradio.se

Väntan på operation

Patienter med låg inkomst som väntade på allmänkirurgisk eller ortopedisk operation i Östergötland fick vänta längre än personer med hög inkomst.

Vård i livets slutskede

De med högst inkomst i Stockholm fick den dyraste vården under det sista levnadsåret. Det gällde även när man tog hänsyn till diagnos och om man vårdats på sjukhus.

Högt blodtryck

Höginkomsttagare i Skåne med högt blodtryck hade betydligt större chans att direkt få en dyr blodtrycksmedicin än patienter med låg inkomst – trots att de billigare medicinerna alltid ska provas först, enligt Region Skånes riktlinjer.

Cancer

  • Högutbildade patienter med tjock- och ändtarmscancer undersöktes grundligare.
  • För lågutbildade med lungcancer var tiden mellan remiss och diagnos nästan dubbelt så lång som för högutbildade.
  • Kvinnor med bröstcancer och hög utbildning undersöktes grundligare och behandlades dessutom oftare med strålning och cytostatika.
  • Patienter med tjänstemannayrken med svår prostatacancer hade större chans att få skelettet undersökt för eventuell spridning, än patienter med traditionella arbetaryrken. Färre arbetare opererades också eller fick strålning.

Folkhälsosjukdomar

Vid flera vanliga som till exempel hjärtinfarkt, hjärtsvikt, stroke och KOL är det vanligare att högutbildade får nyare och dyrare mediciner än lågutbildade och personer födda utanför EU. Samma mönster går även att se vid till exempel schizofreni.

Urinvägsinfektion

Kvinnor med hög utbildning med urinvägsinfektion fick oftare kinoloner, det vill säga bredspektrumantibiotika som inte rekommenderas vid vanlig urinvägsinfektion, eftersom de ökar antibiotikaresistensen i samhället.

Grunden i vår journalistik är trovärdighet och opartiskhet. Sveriges Radio är oberoende i förhållande till politiska, religiösa, ekonomiska, offentliga och privata särintressen.