Tom Fahléns text

Sjukförklaras det normala? DSM-debatten går vidare. Ur OBS 20130912

Orden ”sjuk” och ”frisk” finns i vårt vardagsspråk, men saknar precis betydelse. Det finns inga vetenskapliga definitioner av dem. Läkare använder sällan orden ”sjuk” och ”frisk” i det kliniska arbetet. Det som diskuteras och bedöms är istället behovet av att utreda och behandla. Och konsten att göra det.

1961 kom Thomas Szasz med boken ”The Myth of Mental Illness”, där han felaktigt påstod att han hade en vetenskaplig definition av begreppet ”sjukdom”, och att han därför kunde förkasta hela psykiatrin. Den ägnar sig bara åt att sjukförklara det normala, menade han. Och de tankarna har fått stort inflytande. I Roland Paulsens inlägg ser man dem. Han avslutar det med orden: ”… att överlämna frågan om det sjuka och det friska till psykiatrin, är inget annat än rent vansinne”.

I slutet av 60-talet drev jag själv en tes som påminner om Roland Paulsens, nämligen att psykiatrins funktion i samhället var att sjukförklara människor för att dölja vad som i själva verket var sociala, moraliska och politiska problem. I arbetet med verkliga patienter kom jag senare till helt andra slutsatser. Det finns självfallet mänskligt lidande som orsakas av intolerans, tvång, hot och våld från omgivningen. Sådana sociala och politiska frågor flätas ofta in i det psykiatriska arbetet. Men det är andra svårigheter som motiverar psykiatrin som specialitet, frågor som fokuserar ett individuellt lidande av annat slag. Och hur ska man beskriva det?

Man kan kanske få en aning om man läser i en diagnosmanual som DSM-5, t ex om tvångssyndrom. Men någon djupare förståelse ger det inte. Den som läser ytligt kan t.o.m. säga att så där är det väl för alla: ”jag måste också kontrollera om jag stängt av spisen”. För att förstå vad tvångssyndrom kan handla om måste man lyssna på en människa som lider av det, och som kanske kontrollerar sin spis minst 4 timmar varje dag, och som själv kan berätta mer. Utgångspunkten måste alltid vara verkliga patienters och anhörigas beskrivningar.

Sjukvården kan få en roll när lidandet är så uttalat att det motiverar en psykiatrisk utredning och eventuell behandling. Filosofiska diskussioner kring betydelsen av orden ”sjuk” och ”sjukdom” brukar komma fram till just detta: behovet av utredning och behandling inom sjukvården.

Roland Paulsen argumenterar i sitt inlägg genom att referera till bl.a. Allen Frances, som introduceras på ett sätt som kan locka in lyssnaren i en auktoritetstro som gör det svårt att syna sakargumenten.

I Allen Frances bok ”Saving Normal” bör man lägga märke till att många av hans påståenden saknar referenser och ofta strider mot det som kommit fram i publicerade studier.

Det gäller t ex hans påståenden om överdiagnostik. Sådan förekommer visserligen alltid, men det stora problemet är underdiagnostiken. Vid t ex bipolär sjukdom är underdiagnostik dubbelt så vanligt som överdiagnostik. Och medan överdiagnostiken brukar korrigeras ganska snabbt, får underdiagnostiken ofta allvarligare konsekvenser.

Allen Frances talar också om överbehandling av depressioner, medan tillgängliga studier talar för att det är underbehandlingen som är det stora problemet. Och när han inte nämner sådana problem blir hans framställning obalanserad.

Den överdiagnostik han talar om handlar mest om oseriösa läkare, som inte gjort någon egentlig undersökning, och överhuvudtaget inte använt någon diagnosmanual. Men texten i en icke använd diagnosmanual har knappast någon skuld till sådant.  

Behandlingsmöjligheterna inom psykiatrin har ökat och metoderna har blivit mer komplicerade, men därigenom har det också vuxit fram ett frustrerande dilemma. Å ena sidan kan vissa patienter ges en mycket kvalificerad behandling. Men å andra sidan är bristen på resurser så stor att majoriteten av drabbade människor inte lyckas få någon adekvat hjälp.

När man försöker öka tillgängligheten, hamnar man i tidsnöd. De som arbetar inom psykiatrin känner ofta att de inte hinner med, och många patienter tycker med rätta att de inte blir tagna på allvar.

För att avhjälpa det talar man om effektivisering och prioritering av de svårast sjuka. Man kan förbättra situationen något på det sättet, men klyftan mellan vårdbehov och resurser ter sig ändå inte möjlig att överbrygga.

Att i det här läget peka ut vad som är psykiatrins centrala problem är svårt, men det rör sig i alla fall inte om något ökat sjukförklarande som Roland Paulsen påstår. Min erfarenhet från diskussioner under remissgenomgångar är den motsatta. Där tenderar man istället att bagatellisera och trivialisera människors psykiska lidanden i försöken att hantera det höga efterfrågetrycket.

Tom Fahlén, psykiater 

Grunden i vår journalistik är trovärdighet och opartiskhet. Sveriges Radio är oberoende i förhållande till politiska, religiösa, ekonomiska, offentliga och privata särintressen.
Du hittar dina sparade avsnitt i menyn under "Min lista".