I samband med en operation på Astrid Lindgrens barnsjukhus fick en för tidigt född pojke en dubbel dos smärtstillande medel. Foto: Tomas Oneberg/Scanpix.

Ännu ett barn fick för hög medicindos

Ett nytt fall av överdosering av läkemedel har anmälts vid Astrid Lindgrens barnsjukhus i Solna. Det är den senaste rapporten efter en lång rad feldoseringar vid sjukhuset under den senaste tiden.

Läkemedelshantering är ett specifikt och komplicerat område som tyvärr ibland ger utrymme för just sådana här misstag, bland annat på Astrid Lindgrens sjukhus, det säger Svante Baehrendtz som är chefläkare på Karolinska sjukhuset.

– Läkemedelshantering är ett känt riskområde inom sjukvården. Inom barnsjukvården kanske det är extra riskabelt i och med att det förekommer så väldigt varierande doser. Barn kan väga från ett halvt kilo till kanske hundra kilo. Läkemedelshantering är enligt min erfarenhet en av de vanligaste orsakerna till att det blir vårdskador.

Det är i många led det kan gå fel i läkemedelshanteringen, berättar Svante Baehrendtz. Läkaren måste först bestämma rätt läkemedel som inte reagerar mot något annat läkemedel som barnet eventuellt använder.

Läkaren ska sedan bestämma mängd utifrån patientens vikt och skriver då in det för hand eller i ett datasystem där det naturligtvis är viktigt var kommatecknen sätts.

Sjuksköterskan ska sedan plocka fram rätt läkemedel, ofta späda ut det med exempelvis koksalt och sedan tillföra läkemedlet till rätt patient, på rätt sätt, på rätt ställe och vid rätt tidpunkt.

Dessutom ska läkemedel som ges som vätska ordineras i milliliter, medan läkemedel som ges i tablettform ges i milligram.

Här finns risk för en sammanblandning, att sköterskan tänker i milligram när exempelvis dropp ska ges, istället för milliliter och det kan få mycket allvarliga konsekvenser då dosen blir väldigt mycket högre.

I det senaste fallet ordinerades ett nyfött spädbarn en tio gånger för hög dos av en stark antibiotika, 3 x 350 milligram istället för 3 x 30 milligram. Den höga dosen ändrades först efter att flera sköterskor ifrågasatt den och då hade barnet fått i sig 300 milligram av läkemedlet.

Många rapporter om feldoseringar har kommit in från Astrid Lindgrens barnsjukhus den senaste tiden. Men Svante Baehrendtz tror inte att det görs fel oftare på Astrid Lindgrens sjukhus än på andra ställen.

– Jag tror att man på Astrid Lindgren har en nolltolerans. Man är väldigt noga med att rapportera alla fel till oss.

Karolinska håller nu på att utveckla ett varningssystem som ska varna vid alltför höga doser. Dessutom ska varje ordinering följas av en kontrollfråga i systemet, menade du verkligen den här dosen? Då kommer feldoseringarna att minska.

Karolina Lek
karolina.lek@sr.se

Grunden i vår journalistik är trovärdighet och opartiskhet. Sveriges Radio är oberoende i förhållande till politiska, religiösa, ekonomiska, offentliga och privata särintressen.
Du hittar dina sparade ljud i menyn under Min lista