Risk för fler självmord inom psykiatrin

2:44 min

I över ett år har Inspektionen för vård och omsorg, IVO, granskat vuxenpsykiatrin i Malmö. IVO anser inte att vården har lärt sig av brister vid tidigare självmord och att det finns risk för nya.

I mars i år lade IVO ett föreläggande mot vuxenpsykiatrin i Malmö med svidande kritik mot bristen på patientsäkerhet. Bakgrunden var nio självmord inom slutenvården som inträffade mellan oktober 2013 och oktober 2014.

En av patienterna var Maria Georgson. Hon blev 32 år gammal och dog på Valborgsmässoafton förra året. Hon hade fått permission efter en elchocksbehandling och skulle vara tillbaka efter en timme. 

– Då ringer jag till avdelningen. Då sa de "Näe, hon har gått på permission klockan elva". Det här var kvart över ett, som jag ringde. Det var ingen som hade reagerat, berättar hennes mamma, Karin Georgson. 

Familjen slog larm. En släkting tog sig snabbt till Marias lägenhet i Malmö. Dörren var olåst. På byrån i hallen låg en plånbok och ett kvitto på ett rep, köpt på Clas Ohlsson, stämplat klockan 11.05 samma dag. Några timmar senare hittades Maria Georgson död. 

Åtta av de nio patienterna begick självmord under en permission, eller kort efter att de skrivits ut. Den nionde gjorde det inne på en avdelning, under pågående tvångsvård. Av Lex Maria-utredningarna framgår att det saknades vårdplaner, att dokumentationen var dålig och att man brustit i att bedöma självmordsrisken. 

Det finns också återkommande beskrivningar av hög arbetsbelastning, stress och att svåra bedömningar har gjorts av mindre erfarna läkare. 

– Man har ju som rutin att man ska dokumentera strukturerade självmordsriskbedömningar. Det har man som en åtgärd att man ska följa det gång på gång, trots att man konstaterar att det är en brist att det inte finns, säger Christina Carlsson, enhetschef på IVO. 

IVO anser inte att internutredningarna visar hur misstagen ska kunna förebyggas. Därmed finns det risk för nya självmord, anser IVO. 

– Man har inte följt rutinerna, säger Sven-Erik Andersson som är verksamhetschef för vuxenpsykiatrin.

– Vi har också haft bekymmer med bemanningen på de här tre avdelningarna som kan ha spelat in till viss del och har spelat in, helt enkelt. Både när det gäller sjuksköterskebemanning och bemanning av specialistläkare, säger han. 

Efter kritiken har ledningen för psykiatrin genomfört flera förändringar, bland annat av hur internutredningar genomförs. Under våren har man börjat granska journaler för att säkra att patienterna till exempel har vårdplaner, att deras risk för självmord bedöms och att de bedöms av specialistläkare.

IVO har frågor om de åtgärder som har vidtagits och träffar därför ledningen för psykiatrin i dag. Senare i sommar tar IVO ställning till om åtgärderna räcker, annars kan nästa steg vara ett vite. 

Maria Georgson gjorde flera självmordsförsök innan hon dog, det senaste bara tolv dagar tidigare. Det var familjen, inte personalen som larmade när hon inte kom tillbaka som hon skulle. Hennes mamma Karin är själv sjuksköterska och mycket kritisk till den vård Maria fick och till att ingen reagerade när hon inte kom tillbaka från permissionen. 

– Jag tycker verkligen att hon blev misskött, säger Karin Georgson. 

Grunden i vår journalistik är trovärdighet och opartiskhet. Sveriges Radio är oberoende i förhållande till politiska, religiösa, ekonomiska, offentliga och privata särintressen.
Du hittar dina sparade ljud i menyn under Min lista