Fallet Joakim - sjukhuset medger brister
27-årige Joakim från Mariestad dog på sjukhuset i Jönköping när han behandlats med läkemedel han inte tålde. Nu är Lex Maria-utredningen av händelsen klar.
P4 Jönköping har tidigare berättat om fallet Joakim i flera inslag. Han hade ett förflutet med missbruksproblem, men kämpade för att komma tillbaka och skulle precis bli pappa när han skrevs in för psykiatrisk intensivvård på Länssjukhuset Ryhov i Jönköping i förra hösten.
Men efter drygt två dygn på avdelningen hittades han död - Joakim hade fått ett läkemedel som gjorde att han slutade andas - och som det fanns dokumentation på att han inte tålde.
Nu har Inspektionen för vård och omsorg (IVO) blivit klar med sin Lex Maria-utredning av fallet. Men IVO undersöker inte om sjukhuset gjort fel - bara om sjukhuset själva gått till botten med händelsen.
– Vår roll är att titta på vårdgivarens egen utredning. Vad de kommit fram till, vad de ser för risker och vilka åtgärder de vidtagit för att det inte ska hända igen, säger Maria Ydreborg på IVO.
Sjukhuset har också hittat flera brister i det här fallet. Det är till exempel oklart om personalen kollat om Joakim redan hade några läkemedel i kroppen när han skrevs in. Andra kvällen på avdelningen upptäckte personalen att Joakim hade andningsproblem, men det osäkert om läkarna fick veta detta.
Länssjukhuset Ryhov har redovisat ett antal åtgärder för att undvika liknande dödsfall framöver. Bland annat att utbilda läkarna i hur man får tag i patienters fullständiga journaler. Inspektionen för vård och omsorg skriver i beslutet att åtgärderna är tillräckliga.