Visby lasarett

Patient dog efter höftoperation

En fallskada blev inte blev ordentligt analyserad, och det ledde till att en äldre man dog efter en höftoperation på Visby lasarett. Efter en Lex Maria-anmälan från sjukhuset vill Socialstyrelsen att lasarettet redovisar vad de gjort för att minska risken för att liknande händelser återupprepas.

I anmälan skrev läkaren att mannen, som bodde på ett särskilt boende, hade ramlat och slagit i höger sida. Han fördes akut till Visby lasarett. Men röntgenundersökningen visade inga frakturer. Patienten blev inlagd för smärtlindring och observation på en kirurgavdelning.

Efter ett nytt fall togs han över till ortopedavdelningen och röntgen visade fraktur i såväl vänster arm som vänster höft. Läkarna diskuterade patientens sköra hälsotillstånd inför en eventuell operation och kom sedan överens om att det bästa var att operera höftfrakturen.

Samma dag utfördes operation av höftfrakturen och under operationen var patientens blodtryck instabilt. Efter ingreppet fördes patienten till intensivvårdsavdelningen, där han avled.

I händelseanalysen framgår att någon fallskadeanalys inte blev dokumenterad i samband med att patienten blev inskriven på kirurgavdelningen. Däremot vidtogs åtgärder i form av att patienten fick en rullator.

I händelseanalysen framgår bland annat att det var en hög arbetsbelastning vid det aktuella tillfället och att omvårdnadsdokumentationen ibland konkurerar med omvårdnaden av patienterna. Vidare beskriver analysteamet att fallriskbedömningar upplevs som tunga att genomföra i journalsystemet. Analysteamet skriver också att det saknas rutiner för överrapportering av patienter från särskilda boenden.

Socialstyrelsen skriver att de ser allvarligt på det inträffade och konstaterar att patienten drabbades av en betydande vårdskada som ledde till att han avled.

I sin bedömning skriver Socialstyrelsen att "multisjuka patienter som är äldre än 80 år och uppsöker sjukvården riskerar att drabbas av vårdskada om omvårdnadsåtgärder uteblir. Exempelvis blir risken påtaglig då den äldre patienten får vänta på läkares bedömning av sjukdomstillståndet, till exempel vid ansträngda situationer på akutmottagningen.

En annan orsak är att vårdpersonalen inte observerar och bedömer den äldre patienten utifrån dennes speciella behov. Detta kan bero på att vårdpersonalen inte har tillräcklig kunskap om att bland annat hög ålder i sig utgör en specifik riskfaktor oavsett diagnos. En ytterligare orsak kan vara att man inte har rutiner/eller inte använder befintliga rutiner för att observera och bedöma äldre patienters behov.

Både vårdgivare, verksamhetschefer och hälso- och sjukvårdspersonal har ett ansvar för att vidta åtgärder som angriper de bakomliggande orsakerna till att det kan bli fel. Ju högre upp ett beslut om generella åtgärder fattas i en organisation, desto fler verksamheter omfattas av åtgärdema", skriver Socialstyrelsen.

Grunden i vår journalistik är trovärdighet och opartiskhet. Sveriges Radio är oberoende i förhållande till politiska, religiösa, ekonomiska, offentliga och privata särintressen.
Du hittar dina sparade ljud i menyn under Min lista